如何解决医疗保险理赔难题

《健康保险管理办法》从去年9月1日起正式施行。《办法》中就明确指出：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。此前，很多投保人出险后找到保险公司申请理赔，有的时候保险公司会以条款中临床诊断标准不符合保险合同规定为理由拒赔。例如，同样是心脏病，这家保险公司要求必须开胸手术才能获赔，而其他保险公司可能就没有这样的要求，保险责任都是由各公司自行制定的。

但《办法》实施后，这种情况就可以避免了，只要投保人的疾病符合一般临床医学的标准，保险公司就不能拒赔。再譬如，有的保险合同对癌症的诊断要求一定需要病理切片，否则不予赔付。但在临床医疗中，医院还可以通过组织涂片或穿刺活检、CT或MRI等检查手段来确诊癌症，并不一定要做病理切片才能确诊，比方说肝癌吧，上腹部CT是完全可以确诊的。

《办法》实施后，保险公司就不能随便做拒赔决定，疾病的确诊方法是由医疗单位说了算的，而不是保险公司。实事求是，理赔遵循临床医学的标准是科学的。医学技术的发展日新月异，各家保险公司的保险合同都应该随着医学技术的不断进步而更新完善。