保险公司告知权缺陷引发理赔纠纷

住院治疗花费9000多元，人寿保险公司同意赔付2000多元，理由是投保人已得到社会医保统筹基金即医保赔付的7000多元，按寿险公司的行业惯例——“社会医保统筹基金支付的治疗费用属于不给付保险金责任”。

对这一行业惯例，消费者纷纷提出质疑——投保人理赔起纠纷2004年12月27日晚，福建的陶先生在家拖地板时不慎摔倒，造成锁骨断裂住院治疗，共花费医疗费9729.03元，当时医保按规定赔付了7000余元。陶先生想到同年5月15日曾向某人寿保险公司购买一份人身意外伤害保险，交纳保险费100元，该项保险合同中写明该份保险的最高医疗保险金为6000元，遂向对方提出理赔要求。该人寿保险公司声称，按寿保公司的惯例，赔付给陶先生的金额是，所花费的医疗费总额－医保赔付额＝2268.68元，即扣除医保赔付金额，对陶先生自费部分进行赔付。本应得到最高6000元赔偿的陶先生，最后得到的赔付金额是2268.68元。

陶先生认为，同样的保单，有没有参加医保，得到的赔偿不一样，有失公平。2005年8月26日，陶先生向福建建瓯市消费者委员会投诉。如此惯例无约定建瓯市消委会向人寿保险公司了解情况时，得到的答复是，给陶先生的理赔金额必须扣除医保已赔付的部分，寿保公司以前都是这么做的，这是惯例，陶先生如果要全额赔付就必须提供医疗发票原件。

但该人寿保险公司提供不出对此行业惯例与投保人事先约定的合同条款和法律条文依据。消委会认为，商业保险与社会医疗统筹基金不存在直接的因果关系。保险公司不仅没有将资金无偿拨入到社会医疗统筹基金，用于社会公用事业，而且销售的相关险种中也没有“社会医保统筹基金支付的治疗费用属于不给付保险金责任”的条文，但是在核算理赔金时却引用行业惯例的说法，扣除社会医保统筹基金承担医疗费用，导致参加社会医保统筹基金的投保人与没有参加社会医保统筹基金的投保人在购买相同的险种，交纳相同的保费后，得不到一样的理赔金额。这违反了保险公平、等价有偿的原则。经调解，保险公司向投保人支付了本应支付的医保已赔付的那部分医疗费用。

保险补偿原则存争议某寿险公司的一名高级主管认为，在寿险与医保的理赔冲突问题上，各方的理解存在争议，旧的保单多半没有说明理赔限制，导致投保人投诉。如果医保、寿险双重理赔，影响面大，保险公司多半不认可双重赔偿。中国保险监督管理委员会福建省保监局有关人士称，按保险的补偿原则，投保人不应得到双重的赔偿。投保人可以选择要保险公司赔偿或让医保统筹基金赔付，两者只能择一，况且医疗发票只有一份。如果双重获赔，可能会增加保险业的风险系数。福建省消费者委员会投诉部副主任许歆指出，类似投诉还有不少，暴露了保险公司在消费者知情权告知方面的缺陷，导致现今的争议增多。保险公司应该事先告知投保人赔偿办法和限制，使消费者投保时事先有所选择，如选择补充商业医疗保险，就可避免重复投保。