福建省医疗保险管理中心关于省部属驻榕单位职工基本医疗保险启动实施有关具体问题的通知

各参保单位、定点医疗机构和定点军售药店：
根据《福建省人民政府关于同意省部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法的批复》（闽政[2000]文298号）及有关文件精神,省部属驻榕单位职工基本医疗保险制度将于2001年1月1日起正式实施,为实现新旧制度的平稳转换,现就省部属驻榕单位职工基本医疗保险启动实施有关具体问题通知如下：
一、关于医疗保险制度实施后参保人员住院问题
1、参保人员2001年1月1日零时前所发生的住院医疗费用,须按出院病人结清医疗费,费用按原资金渠道解决。需继续住院的,必须按规定在医疗保险定点医院重新办理住院登记手续。
2.住院参保人员2001年1月1日零时起,在原医院继续住院的,病案可延续使用。
3、参保人员2001年1月1日起办理住院登记时,定点医疗机构必须严格按医保规定审核,参保人员的社会保障卡应与本人身份相符。暂未领取社会保障卡的参保人员,可暂时持省医疗保险管理中心印制、核发的门诊专用病历本就医。
4、2001年1月1日前已住人非定点医疗机构的,如病情许可应办理出院或转入定点医疗机构,如病情危重不能出院或转院的,应报省医疗保险管理中心批准,待病情稳定后再转入定点医疗机构。未经批准在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药和住院的,费用由患者自理。
5、各定点医疗机构实行参保人员住院费用预缴金制度。预缴金数额应根据参保人员的病情酌情确定。预缴金用于参保者住院起付线以内和自付部分的医疗费用。
6.各定点医疗机构应将本通知精神,于2000年12月31日前,通知在本院住院的参保人员。
二、关于统筹基金起付线和封顶线问题省级医疗保险参保人员特殊病种门诊治疗统筹基金起付线为上年度职工平均工资的12％,首次住院统筹基金起付线为上年度职工平均工资的10％（以后每次住院减3个百分点直至零）,统筹基金最高封顶线为上年度职工平均工资的4倍。根据省劳动和社会保障厅《关于公布1999年度福州市社会平均工资作为职工基本医疗保险计算基数的通知》精神。1999年度福州市职工年平均工资为9780元,2001年6月30日前,省部属驻榕单位参保人员执行这一标准。2001年7月1日后的职工上年度平均工资待省劳动和社会保障厅公布后另行执行。
三、关于特殊情况下参保人员就医结算问题凡已参保缴费,但因延误办理有关手续,未按时领到社会保障卡的参保人员和已领到社会保障卡但由于医疗保险信息系统故障、社会保障卡损坏、遗失等原因,在领卡补卡之前不能持卡就医的参保人员,可凭医疗保险病历本到定点医疗机构就诊,其在定点医疗机构发生的医疗费用,校以下办法处理。
1、参保人员发生的门（急）诊医疗费由本人现金支付。如个人帐户有余额的,参保人员次月可凭社会保障卡、病历本、处分、有效收费单据等到省医疗保险管理中心结算。
2、参保人员发生的属于规定范围的特殊病种和治疗项目的门诊医疗费,由本人现金支付。定点医疗机构应在处方和有效收费单据上加盖定点医疗机构审核章,并注明未刷社会保障卡。参保人员次月凭个人社会保障卡、病历本、处方、有效收费单据等到省医疗保险管理中心结算,这一部分医疗费纳入就诊的定点医疗机构定额结算管理。
3、参保人员在定点医疗机构发生的未在社会保障卡记录的住院医疗费,由定点医疗机构按住院费用清单补记,医疗费纳入就诊的定点医疗机构住院定额结算管理。
四、关于参保人员外购药品问题我省基本医疗保险药品分为处方药和非处方药两类。处方药须由定点医疗机构医师开具处方,经该定点医疗机构医疗保险管理机构审核盖章后到定点零售药店购买。
列入省劳动和社会保障厅确定的非处方药药品目录范围内的药品,参保人员可直接到定点零售药店购买,其合理用量的药品费用可从个人帐户中支付,但每周仅限1次,每次暂限30元。
五、关于社会保障卡使用管理问题社会保障卡是省医疗保险管理中心为省部属驻榕单位参保职工发行的一种专用卡,它是参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药和结算医疗费用的电子凭证。
社会保障卡记载参保人员个人姓名、身份证号、个人帐户资金、医疗费用状况、近期10笔的医疗消费记录和处方明细。职工的社会保障卡和医疗保险病历本仅限参保人员本人使用。参保人员的社会保障卡因损坏、遗失需要补卡的,凭本人身份证和其它有效证明,及时到省医疗保险管理中心补办。
六、关于医疗保险病历本使用问题省部属驻棺单位参保人员统一使用省医疗保险管理中心印制的病历本到指定的定点医疗机构就诊。医疗保险病历本由省医疗保险管理中心统一印制核发,加盖中心钢印后方有效。医疗保险病历本由参保者自行保管,参保者就诊时应携带此病历本,主治医生应如实记录病情及治疗处理情况。医疗保险病历本在省级定点机构间通用。医疗保险病历本不得转借、涂改,如有遗失或使用完毕,应及时向省医疗保险管理中心申领。
七、关于门诊特殊病种和治疗项目审定与治疗问题门诊特殊病种和治疗项目包括甲类6种（恶性肿瘤化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病的抢救）,乙类5种（高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮）。
门诊特殊病种和治疗项目应由二级（含二级）以上综合性医院相关专业的主治以上（含主治）医师出具疾病诊断证明书；并填写门诊特殊病种治疗审批表,经科室负责人签字,医院负责医疗保险管理的科室审核盖章,到省医疗保险管理中心审批,确认后方可执行门诊特殊病种管理有关规定。年度内,患者可选择一至二所经省医疗保险管理中心确认的定点医疗机构作为门诊特殊病种的治疗医院。
八、关于公务员补助及个人帐户补助资金划入问题根据省劳动和社会保障厅、省财政厅颁布的《福建省省、部属驻榕机关单位实行国家公务员医疗补助实施细则》（闽劳社[3000]502号）和《省部属驻榕单位基本医疗保险个人帐户补助资金的安排意见》（闽劳社[2000]503号）文件精神,国家机关工作人员和依照公务员序列管理的机关、事业单位人员可享受公务员医疗补助,单位按其职工工资总额的6％缴纳医疗补助费。公务员医疗补助主要用于公务员住院和门诊特殊病种医疗费补助、个人门诊费用困难补助、每两年一次规定项目的健康体格检查。
考虑到医改启动阶段参保人员个人帐户积累少,患病后支付能力低等因素,除按规定划人个人帐户的资金外,再安排一部分个人帐户补助资金,一次性划入个人帐户,并适当向年龄大的参保人员倾斜。2001年1月,将全年的补助资金提前一次性划入职工（包括退休人员）个人帐户,做为启动阶段个人帐户初始积累。具体划入参保人员个人帐户的补助资金为：40周岁以下（含40周岁）的参保人员按人均300元划入；41周岁以上的参保人员按人均430元划入；退休人员按人均550元划入。其他企事业单位职工个人帐户补助可参照公务员补助办法,其个人帐户补助资金可从企业补充医疗保险费或事业单位自有资金中列支。
九、关于未按时参保缴费单位医疗保险费补缴问题根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）和省政府有关文件精神,在医保启动前尚未参保缴费的单位,应当在启动施行之日起30日内到省医疗保险管理中心办理参保登记。2001年1月1日以后参保的用人单位及其职工,必须按参保时确定的缴费比例,一次性补交2001年1月1日至参保当月的医疗保险费（2001年1月1日后参加工作的职工,从参加工作的当月起缴费；2001年1月1日后退休的人员,补交至退休当月；2001年1月1日后新成立的单位,自成立当月起补交）。
职工个人帐户,从个人缴纳的医疗保险费及单位补交的医疗保险费中按参保时职工所处年龄段的比例,一次性划入,并自参保当月起享受基本医疗保险待遇。用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费或经批准级缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的,暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇,在此期间所发生的医疗费由用人单位全额负担。用人单位及其职工补缴基本医疗保险费后,方可继续享受基本医疗保险待遇,并由省医疗保险管理中心按比例补记职工个人帐户。
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