关于从全民医保看病案书写内涵的重要性

摘要：病案完整地反映了参保人病情发生、发展及转归情况，是市劳动和社会保障局医保中心(以下称社保中心)或商业保险对参保人是否承保、合理赔付的主要依据。将社保中·心对病案的要求纳入病案书写及检查中有利于保护参保人、医院、保险机构的合法利益，本文就医保病案的首页、入院记录、病程记录、各种知情同意书的书写及自查要点加以阐述。

关键词：医疗保险 病案 质量

随着社会保障体系的不断完善，医疗保险作为城镇和农村人口提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险，已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的突施方式分为两种：一种是国家法定的保险，由天津市劳动和社会保障局统筹管理，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及农民工医疗保险等。天津市在全国率先实现基本医疗保险全覆盖；另一种是自愿保险，由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险或其他伤害保险。医院作为医疗保险定点机构，在提供医疗服务、实行定额结算的同时，也要遵循社保中心对基本医疗保险服务范围、项目、费用、定额等要求，否则无法得到定额费用。因此，遵照医疗保险规定，规范医疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝有指征无处置等降低医疗服务现象，严格执行审批程序是临床医务人员不可忽视的工作。

众所周知，病案作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，它已成为社保中心支付和商业保险理陪医疗费用的重要依据。传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录，而针对医疗费用发生和配合社保中心审查、审核的记录内容不足。其记录内容和方式已经不能适应审核的要求。怎样爿能适应社保中心需要，对病案书写内容进行科学、合婵的规范是摆在我们面前的新课题。病案书写及管理者必须依据新形式、新特点，探索新的病案管理模式，改进和完善病案记录内容和格式，同时也适应当前“举证责任倒置”的要求。作为医生不仅要按照《病历书写基本规范》书写病历，还应依据社保中心《基本药物目录》、《疾病诊疗目录》、《服务设施标准目录》内容要求对病案书写内涵质量加以关注，现将我们的参保病案书写及自查要点介绍如下。

1、病案首页书写要点是项目的真实性、准确性

1．1确保首页项目的真实性、准确性的方法

(1)推行患者就医实名制

作为一项院内管理规定：门诊医中接诊参保患者时应首先核实其参保身份，对需要住院治疗的病人，告知患者或家属办理人院手续时携带身份证、医保证、医保卡，住院处工作人员必须对患者姓名、性别、详细住址、身份证号等基本信息做详细核对，按病案首页要求录入基本信息，将医保证复印件放人病历中，病房医生接病人后再次核对病人身份，以避免“冒名顶替”的现象发生。对末带医保证、身份证的急症人院的患者：先处置病人，再督促家属尽快办理住院手续，将病人人院基本信息补充完整。

(2)严格实行住院一人一号制

同一位住院病人与医院接触时，使用其第一次住院时的住院号。病案室将同一病人的多次住院病案装订在一起保管，可连续反映患者在我院就诊、治疗情况，方便医生对患者几次住院情况的了解，也利于保险机构对参保人健康状况的纵向调查。

1．2病案页书写要点

首页信息是社保中心付费的主要途径，病人出院时首先将病人的基本信息、主要诊断及费用总额通过网络上传至社保中心，工作人员做初步筛查，审核无误后将患者医疗费用返还医院。对初筛后有疑问的病例，工作人员要到医院逐一审阅病案，从中找出付款依据，若病历记录不详细、不具体，医院将会面临被拒负的危险。

医务人员过去往往不重视首负的填写，首页书写重点：首先核对病人身份，确认是否参保，是否为参保本人就医，是否做到人证相符。首页出院诊断是否与出院记录的出院诊断一致，主要诊断的选择是否正确，其他诊断是否全面，手术操作名称及顺序是否正确等。例如：长期医嘱单有奥美拉唑用药，首页无相应胃溃疡或胃炎等疾病诊断，社保中心审核时会拒付奥美拉唑药品费用。