陕西西安试点大病保险自付医疗费最高报80%不设封顶

《西安市关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》日前公布。在今年试点工作中,西安城乡居民大病保险实际支付比例将不低于50%,凡参加西安市城镇居民医保或新农合,并全额缴费的参保（合）人均属于大病保险统筹范围。
基本医保报销后自付费用再报销
近年来,由于高额医疗费导致“因病致贫、因病返贫”的问题日益突出,我国决定从今年起展开大病保险试点,西安、延安、宝鸡、汉中是我省4个试点城市。根据方案,西安年内将初步建立城乡居民大病保险市级统筹制度。力争到“十二五”末,城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于70%。
据了解,凡参加西安市城镇居民医保、新农合并全额缴费的参保（合）人,均纳入大病保险统筹。农村新生儿出生当年,随参加新农合母亲享受基本医保及大病保险待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。
参保（合）人身患大病发生高额医疗费用时,在城镇居民医保和新农合基本医保补偿后,大病保险对需要个人负担的合规医疗费用给予保障。据悉,大病保险的补偿按照自然年度运行,每年1月1日至12月31日住院就诊的参保（合）城乡居民,可享受当年度城乡居民大病保险补偿政策。
报销限额上不封顶
2013年西安城乡居民大病保险起付标准为：一个医疗年度内,城镇居民基本医疗保险参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元、新农合参合人员个人负担的合规医疗费用累计超过8000元以上部分,均可享受大病保险补偿政策。超过起付标准的个人自付费用部分按分段比例累进补偿。
具体为：自付1.5万元（不含1.5万）（新农合起付线为8000元）至5万元（包含5万元）部分,按照50%予以补助；自付5万元（不含5万元）至10万元（包含10万元）部分,按照60%予以补助；自付10万元以上（不含10万元）部分,按照80%予以补助,限额不设封顶线。
医保筹资部分由政府买单
西安大病保险采用向商业保险机构购买大病保险的方式,筹集资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取。2013年西安筹资标准由招标确定,大致在20元至25元。以后将根据西安经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况等,适时调整筹资标准。
据悉,西安将完善对商业保险机构承办大病保险的监管体系。同时加强城镇居民医保、新农合经办服务的信息化建设,做好与大病保险的衔接,力争使参保（合）市民可以享受“一站式”即时结算服务,简化报销手续。西安还将发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。
自付费用越高报销也越高
按照这一报销政策,自付费用越高,报销费用也越高,患者实际支付的金额反而较少。西安市医改办有关负责人表示,这是我国大病保险政策的一个原则,就是要使那些真正因为高额医疗费而致贫、返贫的人们获得保障。
但同时,为防止有人利用这一政策骗保或出现不合理医疗行为和费用,《方案》要求只有个人负担的合规医疗费用方可纳入报销。由社保经办机构、保险公司等共同审核费用是否合规,有关部门将通过多种方式加强监督管理。西安市卫生局、西安市人社局将发挥商业保险机构医疗保险机制的作用,协同推进支付方式改革,控制医疗费用。试点结束后,西安还将针对实际问题调整政策。
例患者张先生参加了城镇居民医保若今年他个人负担的医疗费用累计为1.6万元1600050%=8000元则可以获得8000元补助,实际只需支付元若这笔费用为8万元8000060%=48000元则可获得48000元补助,实际只需支付32000元若这笔费用为12万元12000080%=96000元则可获得96000元补助,实际只需支付24000元参加了新农合的患者,只要个人年度负担费用超过8000元就可以报销。
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