扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案

扬州人社、财政局、卫生计生委、物价水平四单位日前颁布“扬中市基础医疗保险付款方式改革创新实施意见”。依据计划方案，医疗保险付款方式推行重特大调节，从原先单一的按“一个新项目一费用报销”方法，改成创建按病种付费、按人头数付费和按服务付费等融合的复合型医疗保险付款方式。 一、2016年创建复合型医疗保险付款方式：按病种、人头数和服务付费等融合 据了解，此次改革创新执行范畴为：扬州市城区(广陵区、邗江区、扬州市江都区、市经济发展经开区、蜀冈—瘦西湖景区和绿色生态高新科技新城区)和各县市(市)范畴内职工基本医疗保险和城乡居民基础医疗保险(“基础医疗保险”)缴纳社保工作人员，在本综合区范畴内各定点医疗机构造成的住院治疗医疗费。 计划方案还明确提出了执行必须做到的目标任务，也就是，加强医保基金收入支出预决算管理方法，全面推行医疗保险付费总额操纵规章制度，有序推进满足条件的住院治疗重大疾病按病种付费，扩张执行日间手术治疗按病种付费的病种数及涉及面，创建按病种付费规范动态性调整管理机制，全省按病种付费的病种不少于一百个。2016年，各综合区执行以总额操纵为基本，创建按病种付费、按人头数付费和按服务付费等融合的复合型医疗保险付款方式。不断完善医疗保险经办人员组织与定点医疗机构中间的交涉商议与风险性分摊体制。到2020年，逐渐完工与基础医疗保险规章制度发展趋势相一致，鼓励与管束并举的复合型医疗保险付款规章制度。 推行复合型医疗保险付款方式，可避免医护人员开大处方、人情世故方、坐车拿药、滥施检、二次收费等违规操作。 二、重视向农村基层歪斜：每一年12月下旬明确本年度总额 扬州市要求，全国各地医疗保险经办人员组织以本年度医保基金(医保统筹股票基金、大病医保救助金)收益费用预算为基本，在扣减长居异地(转外就诊)医疗费、医院门诊独特病种、异地医保连接网络清算、家庭病床、特殊药品、重大疾病(填补)商业保险、医院门诊诊查费、城镇医保门诊统筹、一般诊查费、职工医疗保险个人帐户、风险性调剂金、考评调整金、缴纳社保企业或本人退居二线一次性所差期限交费当初平摊之外一部分等花费开支，于每一年的12月下旬明确基础医疗保险股票基金向定点医疗机构付款的本年度总额操纵指标值。 计划方案规定，全国各地应于12月底前将总额操纵指标值优化贯彻落实到各定点医疗机构，并依照基础医疗保险对不一样类型与等级定点医疗机构的差异化付款现行政策，重视向农村基层歪斜，使定点农村基层医疗机构的指标值占据有效比例，推动等级分类诊疗保障体系基本建设和基层医疗医疗机构与医院门诊远程会诊规章制度的创建，适用有效井然有序就诊布局的产生。医疗保险经办人员组织可探寻将巨额医疗费、日间手术治疗按病种付费的花费列项在总额操纵指标值以外清算的方法。 三、将医疗保险管控向医生拓宽：住院治疗自付费用控制在8%之内，推动按病种付费 计划方案还明确提出了鼓励约束机制。医疗保险经办人员组织依据总额操纵规章制度的规定，进一步健全定点医疗机构服务合同內容，在确立定点医疗机构总额操纵指标值的另外，加强对定点医疗机构医疗费增长幅度考评；更新改造和健全信息管理系统，将总额操纵的有关作用和数据信息列入到信息管理系统内，创建信息管理系统清算预警信息作用，对很有可能发生超预算的定点医疗机构要立即预警信息，提升费用控制；不断完善医疗保险服务项目医生协议书管理方案，将医疗保险管控从定点医疗机构向医生拓宽。在进行总额操纵的另外，确保缴纳社保工作人员合规管理利益，医疗机构要将缴纳社保工作人员住院治疗期内自付(国家医保目录范畴之外)医疗费操纵在住院总花费的8%之内，缓解缴纳社保工作人员诊疗压力。 依据计划方案，扬州市实行复合型医疗保险付款方式。稳步推进按病种付费工作中，针对诊疗规范清楚、时机成熟的住院治疗病人进行按病种付费工作中；将日间手术治疗按病种付费工作中拓展至全部满足条件的定点医疗机构，2016年日间手术治疗病种扩张至20个，并依据进行状况适度扩张病种总数；融合城区城镇医保门诊统筹的广泛进行，再次执行按人头数付费的方法。将门诊统筹基础健康服务包纳入定点服务合同內容，贯彻落实签订定点农村基层医疗机构或全科医师的确保义务；严格遵守基础医疗保险国家医保目录、诊治新项目和公共服务设施规范，有效明确付款占比。