海南省：关于医保政策热点问题的相关解读

为进一步做好医保政策宣传工作，加深广大群众对医保政策的理解，海南省医疗保障局特选取热点问题为群众答疑解惑，详情如下：

问：有的人去定点医疗机构就医，发生的是符合医保规定的医疗费用，本年度的累计医疗费用达到了起付线但还没到封顶线，为什么在有些情况下，医保还是不能报销？

答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。

比如因打架斗殴产生的医疗费用，就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。

问：车祸的医保报销也有很多情况，不是所有的车祸都可以用医保报销。自己无过错情况下发生的车祸，医保能报销吗?

答：一般来说，这种情况下，医保不能报销。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。

如果有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到欺诈骗保，是违法行为。

问：如果第三方责任人逃逸，目前找不到，医疗费用只能自己出吗?

答：如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付参保人的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定：

“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

问：如果是上班途中发生的车祸，是否由医保来支付?

答：上班途中发生的车祸，首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果是对方承担全部责任或主要责任，则由对方支付医疗费用;如果肇事者逃逸，则要由工伤保险先行支付参保人的医疗费用，工伤保险有权事后追偿。

如果参保人在交通事故责任认定中承担主要责任，则无法认定为工伤，医疗费用应由医疗保险支付。