苏州通报医疗保险单位的考核5家骗保被移交公安

苏州市人力资源和社会保障局昨天通报2013年度苏州市区医疗保险定点单位考核情况,根据实地核查和网络筛查,市区和吴中、相城范围内,共取消医保定点资格3家,暂停医保服务11家,移交公安部门处理5家。其中,吴中老来康等药店骗取医保基金20多万元。
根据统计,市社保中心实地检查了定点单位639家,查阅住院病历2274份,对零售药店和门诊类医疗机构远程监控累计47500余小时;吴中区社保中心检查医保定点单位459家,病历320份,处方6000余张,远程监控11700小时;相城区社保中心检查定点单位43家,病历100余份。
在市区和吴中、相城医保定点的79家医院、439家门诊类医疗机构、408家零售药店和20家护理院(共计946家)中,90分以上的有931家,占98.41%,全额支付考核预留款;90分以下的有15家,占1.59%,根据规定除扣减年度考核预留款外,分别进行了书面告知和约谈。2013年,苏州市区和吴中、相城范围内,共取消医保定点资格3家,暂停医保服务11家,移交公安部门处理5家。
从稽核检查情况来看,主要存在四大方面的违规现象,包括医院掌握入院指征不严,检查、治疗、用药不合理;门诊类医疗机构收费不规范;护理院管理不严格;药店管理松懈。在检查中,工作人员发现,有些药店超量配药严重,代配药不登记,仓库内有保健物品、柜台上存过期药品,甚至有意规避远程监控。情节较为严重的,要属吴中老来康等药店,有组织、有预谋、有分工、有台账,形成"产业链",骗取医保基金20多万元,涉案11人已被刑事拘留,将受到法律严惩。
此外,个别单位在扩建后为了保证住院率,放宽入院指征,收治不符合住院条件的病人,把CT作为胆囊手术常规检查项目;个别单位擅自取消门诊观察,把有风险的门诊手术病人全部收住入院手术;个别单位用药用耗材"只选贵的,不选对的",导致医保基金使用额度严重超标,各项控制指标全面突破,造成了医保基金较大损失。还在部分门诊类医疗机构不按政策规定对照收费项目,存在分解收费、乱收费现象。