统筹基金和个人账户管理

2.统筹基金和个人账户管理。目的是明确各自的责任,避免统筹基金透支个人账户,也便于管理。这也是总结和吸取过去各地不同的“统账结合”方式的经验教训所明确的一项政策。统筹基金和个人账户如何分开管理和使用,从各地改革的经验来看,主要有三种方式：一种方式是按发生医疗费用的数额划分支付范围,个人账户支付小额医疗费用,统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和住院划分支付范围,个人账户支付门诊医疗费用,统筹基金支付住院医疗费用,有些城市也将一些在门诊就医、医疗费用较高的慢性病纳入统筹基金支付的范围；第三种方式是按病种划分个人账户和统筹基金的支付范围。各地应该按《决定》的精神,从实际出发,确定“统账结合”的具体形式,已经实行大病统筹和住院保险的地区,要尽快建立个人账户。已经按照“统账结合”试点的地区,也要进一步完善“统账结合”的办法。
3.统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金的起付标准是指,在统筹基金支付范围内先由个人账户支付或个人自付的医疗费用额度,也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。最高支付限额是指统筹基金所能支付的医疗费用上限,也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。为了使各地在制定起付标准和最高支付限额时有所遵循,根据大额医疗费用的发生情况,考虑各地的实际情况和总结各地经验,《决定》提出了分别按当地职工年平均工资的10％左右确定起付标准,按当地职工年平均工资的4倍左右确定最高支付限额的控制额度,具体的起付标准和最高支付限额,由统筹地区根据统筹基金“以收定支、收支平衡”的原则确定。

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