定点医疗机构和定点药店管理

基本医疗保险对医疗机构和药店实行定点管理,参保人应在定点医疗机构就医、购药,允许持处方到定点药店购药。这是合理利用卫生资源,避免医疗费用浪费,控制医疗费用过快增长,保证基本医疗保险基金收支平衡的重要手段。
1.基本医疗保险定点医疗机构的管理。定点医疗机构是指通过劳动保障部和卫生部、财政部等有关部门的资格审定,并与医疗保险经办机构签订合同,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。
在选择定点医疗机构时,必须符合当地区域医疗机构设置规划,本着有利于促进分级医疗、双向转诊体系的建立,促进医疗机构合理竞争,提高医疗服务质量,方便参保人员就医并合理引导患者更多地利用基层医疗服务,兼顾综合与专科、中医与西医,合理布局,形成网络的原则进行。愿意承担职工基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构,可向当地主管部门提出书面申请,并提供审查所必需的各项材料。
有关主管部门根据医疗机构提供的各项材料,对定点医疗机构的资格进行审查和认定。必须经常进行实地调查或核查。对于取得定点资格的医疗机构,要发给相应的资格证书,并向社会公布名单,以利于患者就医和开展社会监督。
医疗保险经办机构有权对参保人员在定点医疗机构就医所发生的医疗费用进行审核。定点医疗机构有义务提供病案等全部诊治资料及账目清单。医疗保险经办机构要根据规章制度所规定的结算办法,按时、足额向定点医疗保险机构支付医疗费用。对不符合规定的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付或要追回损失费用。
劳动保障部门要会同卫生部加强对定点医疗机构的监督管理。要对定点医疗机构的服务和管理情况进行定期检查和考核。对违反规定的定点医疗机构,可视情节轻重分别给予限期改正、通报批评、取消定点资格等处罚。劳动保障部门可以每年对定点医疗机构的资格进行重新审定,并向社会公布结果。同时,要建立社会公众与社会保险经办机构对定点医疗机构的服务情况进行不定期评议的制度,完善监督机制。

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