为守好百姓的救命钱，淮北市医保局构建“三位一体”的智慧监管模式

自2019年年初以来，淮北市医保局以强化医疗服务监管、遏制医疗费用不合理增长为目标，构建了医保智能监控系统、远程视频影音实时监控系统、电子地图定位系统“三位一体”智慧监管拼图，实现对医疗保险服务行为的精细化、科学化监管，成为医疗保险基金的有力保障。

一、实施定点机构视频监控，扫除稽核盲点。

为实现有效监管，扫除稽核盲点，迅速启动了远程视频监控系统建设工作，建成了影像和刷卡数据实时同步上传的“远程视频监控中心”，配备8名专职工作人员；

视频监控设备具有垂直180度水平360度旋转和声音采集功能，覆盖了定点医疗机构收款台、服务台、违规多发诊疗科室等区域。

该系统在全市近200家定点医疗机构使用，实现了对定点单位的实时在线动态管理，有效解决了监控力量不足的难题。

二、开发智能审核系统，强化医疗服务行为监管。

通过智能审核引擎按13条审核规则对全市定点医疗机构发生的医疗服务行为数据进行逐一分析和筛查，对每一条违规单据和可疑单据进行标注；

并自动提示其违规原因和存在问题，实现住院医疗费用的100%智能审核。通过实行系统初筛、人工复核、终审三级工作流程。

今年以来，共计审核普通住院单据9.51万张，明细2383.29万条；发现违规单据7.37万张，同比增长20.03%；

发现违规明细101万条，同比增幅116.69%；审核扣款955.77万元，同比增长51.39%。

三、研发电子地图定位系统，提高稽查准确度。

电子地图定位监控系统是将淮北市定点医疗机构的出入院人次、均次费用等数据实时监控；

并通过对定点医疗机构横向（同级别医院均值比较）和纵向比较（同一医院的环比）得出异常数据，以红色气泡预警的形式展现出来。

一旦有异常，就可以立即在监控模块中及时显现出来，管理人员可对异常数据进行分析排查，跟踪核实。

截止目前，全市108家定点医院，120家社区卫生服务站已纳入系统，系统运行以来，通过系统提醒稽核医保定点机构678家次，21185人次，查处违规230家次，577人次，拒付医疗费用322.97万元，成效显著。