温州出台关于进一步完善温州市大病保险制度的实施意见

昨天,温州出台《关于进一步完善温州市大病保险制度的实施意见》(以下称《意见》),将参加职工基本医疗保险参保人员(含灵活就业参保人员)和城乡居民基本医疗保障的参保人员都将统一纳入大病医疗保障制度范围。那么,哪些人可享受大病医保？什么条件可以纳入大病医保？每年最多可报销多少钱？
职工大病保险分段报销《意见》称,在一个医保年度内,参保市民因住院和特殊病种门诊花费的医疗费用,在按当地基本医疗保险报销之后,参保人个人累计负担的合规医疗费用、在定点医疗机构或凭外配处方到大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品、异地发生符合报销规定的该类药品费用等三方面,超过我市大病保险起付标准的部分,就可以通过大病保险报销。那么大病保险能为市民省下多少钱？
市区2015年大病保险补助起付标准确定为3.26万元,最高限额32.6万元。职工大病保险基金实行分段报销,高于起付标准且低于起付标准5倍(含)部分,报销比例为60%；高于起付标准5倍且低于起付标准10倍(含)部分,报销比例为70%。城乡居民大病保险起付标准以上至起付标准10倍(含)的合规费用,报销比例为50%。
以市民小鹿为例,她参加的是职工医疗保险,一年内,小鹿因住院和特殊病种门诊发生的医疗费共花了64万元,通过基本医疗保险(最高可报销29万元)和职工医疗救助(最高可报销15万元),她最高可报销44万元后,自己还需承担20万元。但今年有了大病保险后,小鹿个人承担合规费用20万元还可再进行分段报销,即计算方式为(3.26×5-3.26)×60%+(20-3.26×5)×70%,可再报销10.414万元。也就是说像小鹿这种情况,在之前,她个人需承担20万元,但有了大病保险之后,她个人只需承担9.586万元,减负10.414万元。但是,如果小鹿参加的是城乡居民保险,大病保险的报销比例为50%。假设原本个人要承担合规费用20万元,参加大病保险后,计算方式为(20—3.26)×50%,报销的是8.37万元,个人承担11.63万元。
15种高价特殊药被纳入此次参保对象享受的大病保险待遇,保障范围不受病种限制。也就是说,只要市区内参保人员的医疗费用超过当地大病保险起付标准的部分,都可以通过大病保险支付。另外,在此次《意见》中,“格列卫”等15种高价药品,被纳入大病保险支付范围,这些药品多为治疗癌症、白血病等必需、且疗效明显的高值药品。15种高值大病用药清单以治疗白血病的“格列卫”为例,一盒120粒,价格在2.2万元至2.5万元不等,十分高价。慢性白血病患者每月需服用1至2盒,且通常要术后服用一年以上。按一天4粒算,病人每天咽下去的就是800元钱,对普通家庭来说,是笔大开支。这种高价药被纳入医保,可为患者减轻不少负担。
市人力社保局相关负责人提醒市民注意,此次大病保险制度的调整是从2015年1月1日起施行,但由于此前温州地区尚未出台实施细则。所以在今年元旦之后购买了这15种高价药品,以及符合大病保险标准的市民可以保留好相关凭据,届时可凭单据,按浙江省准入谈判价格列入医保费用报销。市区职工个人缴费12元此次推出的大病医疗保障制度实施范围为市区参加职工基本医疗保险参保人员（含灵活就业参保人员）和城乡居民基本医疗保障的参保人员,惠及人员达150万人。医疗保险所需费用将按照政府或单位70%、个人30%的比例承担。如温州市区2015年职工大病保险单位、个人的总筹资标准原则上为年人均40元,因此职工个人每年缴费12元,从个人账户中划转。
市区城乡居民大病保险筹资标准原则为年人均30元,从城乡居民基本医疗保障金中整体划拨,个人无需缴费。市人力资源和社会保障局医保处有关人员介绍,有个人账户的参保人员,12元扣款会自动划转,没有个人账户的,则需要参保人员个人缴纳12元,由地税部门按年征收,退休人员大病保险费则由工资（养老金）发放单位代扣代缴,按年一次性缴纳。
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