生育保险拟7月起即时结算参保职工产检、住院分娩费用结算上不封顶

市人社局日前就职工生育保险发出系列配套文件,向社会征求意见。配套文件对就医、生育津贴发放管理、定点医疗机构管理以及医疗费用结算管理等进行了具体的规定。配套文件规定,7月1日起,参保人生育的医疗费用由参保地社会保险经办机构与定点医疗机构直接即时结算。
要选定生育保险定点医疗机构 市人社局医疗与生育保险科负责人表示,按照配套文件的规定,参保职工须选定一家生育保险定点医疗机构,作为本人产前检查、分娩的定点医疗机构,并向选定的医疗机构申请办理就医确认手续。在选定定点医疗机构后,发生的生育保险医疗费用将实施直接结算。
据悉,我市首批生育保险定点医疗机构将在医保定点医疗机构中选取,并由市人社局向社会统一公布。 因新修订的《广东省职工生育保险规定》今年1月1日起实施,而我市的配套文件仍在制定中,再加上社会保险信息系统和医疗机构信息系统需要升级改造,所以今年1月1日至6月30日期间,没有办理就医确认手续的参保职工,视同办理确认手续；而在7月1日（含）后,累计缴费满一年的参保职工在定点医疗机构做第一次产检前,带齐资料可直接在该医疗机构填写《就医确认申请表》,完成就医确认手续,不用拿资料再“跑腿”去社保局办手续。 同时,配套文件明确,直接结算生育医疗费用的参保职工,其未在定点医疗机构直接结算的产前检查医疗费用,生育保险基金不予支付。参保职工应事先办理就医确认手续,以免影响自己生育保险待遇的享受。
三类人不享受生育津贴待遇 生育津贴是新增待遇,由生育保险基金支付,不需要用人单位支付。按照配套文件规定,其发放有两种方式,一种是先由用人单位垫付产假或计划生育手术休假期间的工资,然后由社保部门将生育津贴发放给用人单位；另一种是用人单位未垫付工资的,由参保职工直接向社保经办机构申请支付,社保经办机构直接将生育津贴打入其社保卡的金融账户。 按国家和省工资支付相关规定,产假期间,用人单位须照常支付职工工资,有参保职工会认为,按照新的职工生育保险规定,我既可以拿工资,又可以拿生育津贴。对此,市人社局医疗与生育保险科负责人解释,“这是一种误解,按照新规定,职工已享受生育津贴的,视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的,用人单位应当将生育津贴余额支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的,差额部分由用人单位补足。举例来说,小王产假期间,其公司每月照付她月工资2000元,如果计算出其享受的生育津贴低于工资额度,公司只需照付2000元工资即可,但如果计算其生育津贴为2500元,公司需向小王另补500元,2500元的生育津贴由社保经办机构支付给小王的公司。” 按照配套文件规定,有三类人员将不享受生育津贴待遇：失业前已参加生育保险且在领取失业保险金期间的职工；达到法定退休年龄后的参保职工；参保职工未就业配偶。
生育医疗费用待遇上不封顶 那么,职工生育保险生育医疗费用支付额度是多少,又如何结算呢？市人社局医疗与生育保险科负责人介绍说,与我市原生育保险规定的“定额包干”（2015年1月前,我市生育保险生育医疗费实行定额包干,生育保险基金支付标准产道分娩2000元,宫产3000元,终止妊娠400元）不一样,个人在选定的定点医疗机构发生生育医疗费用只要符合国家和省规定的三大目录（生育保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和服务设施项目目录）内,参保职工在产检、住院分娩期间花了多少钱,就可以记账,由社保经办机构与定点医疗机构直接即时结算,不设起付线,也没有封顶线。 参保职工个人如何结算？按配套文件,在7月1日之后生小孩的参保职工,可在选定的生育保险定点医疗机构直接即时结算,而在今年1月1日至6月30日生小孩的参保职工,要拿着相关资料去社保经办机构报销。
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