太原解决城镇职工大病医疗保险难题

发表时间：2025-02-07 16:21

理赔圈

[提要]【摘要】近年来，太原市不断提高城镇职工大病医疗水平。城镇职工大病医疗保险是全国性难解之题。太原市与中国人寿太原分公司对此进行了有益的探索和实践。他们在10年的合作创新和稳定发展

　　【摘要】近年来，太原市不断提高城镇职工大病医疗水平。城镇职工大病医疗保险是全国性难解之题。太原市与中国人寿太原分公司对此进行了有益的探索和实践。他们在10年的合作创新和稳定发展中，成功地探索出“政府主导、合署办公、专业运作、主动服务”的运营模式，成为全国大病医疗保险成功运作的 “样本”之一，被人社部称赞为“走在了全国的前列”。

　　2000年底，《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》正式实施。但由于筹资与保障水平较低，城镇职工个人医疗费用负担较重，“因病返贫”的现象时有发生。针对城镇职工大病医疗保障体系中的“短板”，太原市政府陆续出台了一系列措施和办法，并积极寻求相关部门的支持。中国人寿太原分公司正是在此时，参与了太原市大病医疗保险工作，为每位参保职工承担超出基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，为太原市基本医疗保障作了有益补充。为了给广大参保职工提供优质便捷的服务，太原市充分利用该公司在精算技术、服务网点、信息系统等方面的专长，使其主动衔接政府出台的一系列惠民政策，有效提升了参保职工的医疗保障水平。

　　同时，在市政府的支持和协调下，中国人寿太原分公司还不断加强与太原市医保中心的合作，搭建合署办公平台。在医保政策制定、医疗机构管理和服务参保职工等三个层面实现了融入，为参保职工提供“一站式”服务。引导合理医疗消费，优化医疗服务环境，提高职工医保利用水平，使太原市医保工作从“广覆盖、保基本”向更趋完善的 “基本补充”转变。例如，为方便门诊透析、器官移植后服用抗排异药的参保职工，他们及时开通了即时结算服务，仅去年就垫付大病补偿金389万元，使太原市城镇职工中肾病患者的保障程度达到全国一流水平。

　　10年来，大病医疗保险的理赔人次、理赔金额、风险保额、件均赔付都有大幅度增长，累计为3.99万人次提供了多达6.22亿元的大病医疗理赔金额，年度受益人数占总参保人数的4.4‰。通过10年的实践，太原市成为大病医疗保险经办时间最长、覆盖层面最广、参保职工受益最大的省会城市。

　　提示：太原首创的“政府主导、合署办公、专业运作、主动服务”的运营模式，有效解决了太原职工大病保险的难题，为其他地区开展大病医保试点奠定了良好的基础。

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