理赔内部控制制度稽核

(一)理赔责任控制检查
被保险人发生人身意外伤害或保险责任内疾病是否及时向保险公司报险；接到被保险人“出险通知”后是否先核对保险底单；发生赔款给付是否立案登记和备有详细案情记录；每件赔案是否有两个以上人员处理及如何分工；对赔案是否按理赔规定、保险责任和核赔权限进行审批；有无未经过理赔业务人员审批签章的赔案财务部门即付款；被保险人提供的出险证明是否具有法律效力；赔款计算依据是否充分,是否有正式收据和符合会计制度规定；理赔处理时是否与有关理赔单据细节相符；拒赔案件的处理手续如何处理；赔款计算方式如何确定；预付赔款是否按规定预付和收回。
　　(二)理赔控制程序检查
　　有无出险报告；是否根据出险报告抄录保单抄件；是否根据出险报告建立赔案编号和登记出险登记簿；现场勘察是否及时；保险责任审核是否正确；赔款计算方式和依据是否准确可靠；其它有关理赔事项是否按规定执行。
　　(三)理赔职务控制检查
　　受理赔案必须由两个以上职能部门人员分工处理、各负其责；不能由一个部门或一个人包办到底；业务人员处理赔案必须坚持双人查勘制度；外勤理赔手续办妥后的赔案移交业务内勤签发办理；按照理赔权限报送有关负责人或上级审批；支付赔款符合转账结算的不准用现金结算,既要符合现金结算原则,又要符合银行结算原则。
　　(四)理赔凭证控制检查
所有理赔凭证必须建立账簿登记制度；必须分类连续编号复写使用；严格执行理赔凭证复核制度和定期检查制度；所有赔款支出凭证必须按规定使用合法的收据。

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