关于印发陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法的通知

省人民政府各工作部门、各直属机构：
《省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》已经省政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。加快医疗保险制度改革,保障职工基本医疗需求,是体现以人为本、构建和谐社会的客观要求,也是建立社会主义市场经济体制的重要保障。
各有关部门要加强领导,精心组织,密切配合,确保省级机关事业单位医疗保险制度改革顺利进行。
各市、县、区要按照省上新办法的规定,结合当地实际,规范基本医疗保险个人账户政策,加强医疗保险基金筹集和管理工作,不得拖欠和挤占基本医疗保险费。
陕西省人民政府办公厅二○○五年十二月八日陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为了完善省级机关事业单位职工基本医疗保险制度,切实保障职工的基本医疗需求,加强医疗服务管理,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》（陕政发〔1999〕9号）的规定,结合我省省级机关事业单位实际情况,特制定本办法。
第二条 建立省级机关事业单位职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；基本医疗保险费由单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；省级机关事业单位及其职工都要参加基本医疗保险。
第三条 驻市城六区的省级党政机关、人大、政协、审判、检察机关,人民团体、民主党派、工商联机关和事业单位（以下称用人单位）及其职工,参加省级基本医疗保险。驻西安市以外的省级机关事业单位,参加属地基本医疗保险。
第二章 组织机构和职责第四条 省劳动保障部门负责省级机关事业单位基本医疗保险工作。省劳动保障行政部门的主要职责是：
（一）负责编制省级医疗保险的改革方案并组织实施；
（二）贯彻实施基本医疗保险的有关法律、法规,制定或会同有关部门制定基本医疗保险的规范性文件；
（三）负责对定点医疗机构和定点零售药店资格的审查,并会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务、管理情况进行检查；
（四）对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并对违规行为进行依法处理；
（五）会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理。第五条 省医疗保险经办机构的主要职责：
（一）负责审核稽查参保单位和参保人员基本医疗保险的参保、缴费情况,按照“以收定支、收支平衡、结余留用、超支不补”的原则,对省级基本医疗保险基金进行征缴、管理和使用；
（二）按照规定管理基本医疗保险基金的支出,核定基本医疗保险待遇,负责基本医疗保险中有关转诊转院、费用结算等方面的管理工作；
（三）负责基本医疗保险基金预决算草案的编制、基本医疗保险基金的财务、内部审计和基本医疗保险的统计分析工作；
（四）会同有关部门对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查；
（五）协助劳动保障行政部门对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查处理；
（六）承担基本医疗保险的管理服务工作。第六条 省财政部门负责编制医疗保险基金预算,会同省劳动保障部门制定有关医疗保险筹资、支出政策,根据相关办法拨付医疗保险资金,并对医疗保险基金履行监督检查职能,具体办法另行制定。第七条 基本医疗保险监督委员会由省劳动保障、财政、审计、卫生、药品监督等部门和省总工会,以及人大代表、政协委员、职工代表组成,负责省级基本医疗保险的协调和监督工作。
第三章 基本医疗保险费的筹集第八条 基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳：用人单位按本单位上年度职工工资总额的10%缴纳,在职职工按上年度本人月平均工资收入（以下通称缴费工资）的2%缴纳,退休人员个人不缴费。工资总额和本人工资收入的计算范围按统计部门的有关规定执行。
第九条 省级行政机关和全额拨款事业单位的基本医疗保险费由省级财政列入预算,全额拨付到单位；差额拨款事业单位的基本医疗保险费由省级财政按原政策给予补助；自收自支事业单位的基本医疗保险费按原资金渠道解决。
第十条 个人缴纳的基本医疗保险费,不列入缴纳个人所得税的基数,医疗保险基金及其增值部分免征税费。第十一条 单位及职工应缴纳的基本医疗保险费由参保单位依据本规定按月向省医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳部分由本人所在单位按月代扣代缴,其中实行省级工资统一发放的机关事业单位职工个人缴纳的部分由省财政按月代扣代缴。
第十二条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专户储存,专款专用,不得挤占挪用。
第十三条 用人单位及职工的基本医疗保险费应当按时足额缴纳。用人单位和职工缴纳基本医疗保险费后,从次月起享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医药保险费的,从次月起暂停该单位职工的基本医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费,由单位和职工负担。接续基本医疗保险关系的,应当补缴所欠医疗保险费及其利息。第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户
第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别核算,不得相互挤占。
第十五条 职工基本医疗保险个人账户的建立。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费,30%左右的部分划入个人账户。个人账户医疗保险费的具体比例,以本人缴费工资为基数,依据职工不同年龄段,按下列比例计入：30岁以下,计入2.7%；31—40岁,计入3%；41—50岁,计入3.6%；51岁以上,计入4.5%；退休人员按本人退休金的5.5%计入。
第十六条 个人账户的支付范围：门诊发生的费用；在定点零售药店购药的费用；住院治疗或门诊抢救中应由个人负担的费用；住院或门诊进行特殊检查、特殊治疗以及门诊特殊慢性病、家庭病床应由个人负担的费用；住院统筹基金起付标准内应由个人负担的费用。个人账户当年如有结余,按照国发〔1998〕44号文件的规定计息。个人账户本金和利息为职工个人所有,可以结转使用和依法继承。
第十七条 建立基本医疗保险统筹基金。统筹基金由单位缴纳的基本医疗保险费70%左右的部分组成。
第十八条 基本医疗保险统筹基金的支付范围：职工住院应由统筹基金支付的费用；住院期间或门诊进行特殊检查、特殊治疗,以及门诊特殊慢性病、家庭病床应由统筹基金支付的费用；门诊抢救发生的费用中应由统筹基金支付的费用；重症需监护的危重病种发生的费用。第五章 基本医疗保险待遇第十九条 职工患病持职工医疗保险诊疗证、医疗个人账户卡在定点医疗机构就诊和定点零售药店购药,享受基本医疗保险待遇。
第二十条 职工住院治疗或门诊抢救、重症监护发生的医疗费,按下列办法支付：
（一）统筹基金起付标准。统筹基金起付标准按最高不超过西安市上年度职工平均工资的10%确定。具体标准见下表：医院级别起付标准（元）第一次住院第二次住院三次以上住院三级850660400二级550300200一级400200100
（二）统筹基金在一个参保年度内的最高限额为西安市上年度职工平均工资的4倍。2006年统筹基金最高支付限额为4.5万元。职工医疗费当年累计超过最高支付限额的部分,统筹基金不再支付,由重大疾病医疗补助、公务员医疗补助给予解决。
（三）职工一次性医疗费在起付标准以上,最高支付限额以下的部分,由统筹基金和职工个人分担。其中在三级医院发生的医疗费,在职职工个人负担16%,退休人员个人负担14%；在二级医院发生的医疗费,在职职工个人负担14%,退休人员个人负担12%；在一级医院发生的医疗费,在职职工个人负担12%,退休人员个人负担10%,其余部分由统筹基金负担。
（四）统筹基金支付应当符合《陕西省基本医疗工伤保险药品目录》、《陕西省省级机关事业单位职工诊疗项目、医疗服务设施范围及标准》的规定。紧急抢救期间用药的范围可适当放宽,具体办法另行制定。
（五）统筹基金起付标准、最高支付限额和职工个人负担比例应随工资的变化、统筹基金节余等因素适时调整。
第二十一条 参保患者符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医疗机构住院确有困难,且需系统治疗的可设立家庭病床。对部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病、特殊检查和特殊治疗,统筹基金给予一定补助。有关办法由省劳动保障厅另行制定。
第二十二条 因退休等原因异地居住和长时间在外地工作、学习的参保职工,其在外连续时间超过6个月的,经省医疗保险经办机构登记确认后,可在居住地选择两所医院定点就医,享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
第二十三条 因公出差、学习、探亲和转外地治疗所发生的住院费,先由个人垫付,数额较大的暂由本人所在单位垫付,返回后在省医疗保险经办机构按本办法的规定报销。
第二十四条 参保人员在到达法定退休年龄办理退休手续后,享受退休人员相关基本医疗保险待遇。不足法定退休年龄提前退休的,仍按在职人员对待,到达法定退休年龄后按退休人员对待。
第二十五条 基本医疗保险基金不予支付的范围：
（一）本省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用；


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