福建省医疗保险管理中心关于印发《省部属驻榕单位职工基本医疗保险医疗费用稽核管理办法》的通知

为完善基本医疗保险医疗服务管理,确保医疗保险统筹基金的合理支出,防止医疗浪费和骗取医疗保险基金行为,督促各定点医疗机构恪守协议规定,做到合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费,特制定省、部属驻榕单位职工基本医疗保险医疗费用稽核管理办法。
一、稽核内容（一）普通门诊1、审查省医疗保险管理中心（以下简称省医保中心）已消算的普通门诊医疗费用；2、审查普通门诊单次大处方,重点审核单次医疗费用超过500元,普通门诊医疗费用月累计超过2000元。 3、审查参保患者连续发生的普通门诊处方,重点审核月就诊次数超过10次的就诊费用。 4、稽核剔除的内容：非医保对应成医保、错帐剔除、超治疗范围、使用数量超标、超标收费、重复收费等。经核实,若确认为院方责任的,在费用结算时不予支付。（二）门诊特殊病种1、审查省医保中心已清算的特殊病种门诊医疗费用；2、审查特殊病种门诊单次大处方,重点审核单次医疗费用超过500元,特殊病种门诊医疗费用月累计超过2000元。 3、审查参保患者连续发生的特殊病种门诊处方,重点审核月就诊次数超过5次的就诊费用。 4、稽核剔除的内容：非医保对应成医保、错帐剔除、超治疗范围、使用数量超标、超标收费、重复收费等。经核实,若确认为院方责任的,在费用结算时不予支付。 （三）住院1、监控分析住院参保患者的医疗费用日清单；2、审核医保中心已清算的住院医疗费用；3、审核分解住院的医疗费用；4、对易滥用的脂肪乳[长链]、a－干扰素（含基因工程干扰素及其亚型）、胸腺肋、前列地尔（前列腺素E1）、乌体林斯、多抗甲素针、小牛去蛋白提取物、重组人白芥素-Ⅱ、脑蛋白水解物注射液、爱迪注射液、参麦注射液、参附注射液、康莱特注射液、香菇多醣、片仔癀、灵芝胶囊、槐耳颗粒、安多霖胶囊、楼莲胶囊、八宝丹、贞芪扶正胶囊、霉酚酸酯等药品进行重点监控分桥；5、对未纳入定额结算范围的单病种医疗费用进行重点监控和稽核。6、稽核剔除的内容：非医保对应成医保、错帐剔除、超治疗范围、使用数量超标、超标收费、重复收费等。经核实,若确认为院方责任的,在费用结算时不予支付。
二、稽核依据（一）中华人民共和国药典及权威药学书刊资料；（二）医疗护理技术操作常规及权威医学书刊资料；（三）省级医疗单位服务收费项目及标准；（四）医疗保险“三个目录”（医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围与标准）；（五）省级医保定点医疗机构、定点零售药店服务协议及补充协议；（六）其他有关医保政策规定。
三、稽核标准（一）门诊用药按照急性病3天量,慢性病7天量,最多不超过2周用量,特殊情况经接诊医疗医保办审批,报省医保中心备案,但最长不得超过1个月常规用量；（二）参保患者住院期间的治疗用药应严格按照医疗常规,除危重病抢救外,临时医嘱不得超过2日用药量；（三）参保患者出院时只能带与本次住院病情有关的药品,药量控制在7日常规用量内,费用在1000元以内,特殊情况经经治医院医保办审批,可带2周常规量药,审批材料应报省医保中心备案。（四）无特殊治疗需要不得超常规进行医技项目检查,不得违背用药常规,超剂量使用药品及重复使用同类药品,连续多次开具的药品总量不得超过实际用量,不得使用无用药指征的药物及进行无应用指征的检查治疗项目,严格控制非治疗性用药的应用,辅助治疗药品费用一般不得超过医疗总费用的20％；（五）严格掌握入出院标准,不得拒收、推诿符合住院条件的参保患者,特别是重危患者,不得强行安排不符合出院条件的参保患者出院,也不得将符合出院条件的参保患者滞留医院,不得挂床,不得分解住院；（六）参保患者医疗费用应全部持卡结算,不得误导参保患者将部分医疗费用另行用现金进行结算,不得将目录外费用转换成目录内费用。
四、稽核方法医疗费用稽核采用计算机稽查和管理人员实地抽查相结合,医院自查自纠和省医保中心稽查检查相结合的方法。（一）参保患者普通门诊与特殊病种门诊就诊均持卡结算,稽核人员利用信息管理系统提供的资料,对普通门诊与门诊特殊病种医疗费用进行实时监控；（二）住院参保患者医疗费用通过信息系统传送的日清单,进行逐日稽核监控,按月完成；（三）省医保中心管理人员每周二、四到定点医疗机构进行医疗服务质量检查,抽查病历、处方等医疗文书,检查在院病人医疗情况,从中发现医疗服务中存在的问题。（四）通过出院参保患者问卷调查,对定点医疗机构的医疗服务质量进行监控。（五）通过来访、来信、电话及医保接待日,收集参保患者对医疗服务的意见和建议。
五、稽核要求（一）明确责任,落实到人。普通门诊病人的医疗费用稽核由医疗管理科黄琳同志负责,林小丹同志配合；门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用稽核由林小丹同志负责,黄琳同志配合；住院病人的费用稽核由吴娟、狄表同志负责；病历抽查由吴娟同志总负责。 吴娟同志重点负责省立医院、协和医院、福州总院、省皮肤病性病防治院、省老年医院、省级机关医院、省建新医院、省煤矿中心医院、省金鸡山工人温泉疗养院、空军476医院、医科大学附属口腔医院、福州市第二医院、福州市传染病医院、福州市皮肤病性病防治院、福州肺科医院、福州市神经精神病防治院、福州市中医院、福州市鹤龄医院、福州市鼓楼区医院、福州市晋安区医院、福州市马尾区医院、厦门航空公司福州航卫处、省邮电管理局门诊部、福州大学医院、福建师范大学医院、福建农林大学医院、福建麦格限科治疗中心、福州回春西药店、福州回春中药店、省药材公司百合医药店、群众药店、华来医药店等27家定点医疗机构住院医疗费用和5家定点零售药店的医疗费用稽核。狄青同志负责附属第一医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院、省人民二院、福州市第一医院、武警总队医院、台江医院、福州市第六医院、福州市第七医院、福建省福仁堂医药店、福建省红十字博爱药店、福吉药店、国药医药店、老药工医药商店第三分店等10家定点医疗机构住院医疗费用和5家定点零售药店的医疗费用稽核。
吴娟同志负责住院医疗费用的月报表和费用分析；林小丹负责门诊特殊病种费用分析,黄琳同志负责普通门诊费用分析（二）普通门诊与门诊特殊病种要做到实时监控,并对重点人群进行重点监控。
在院参保患者医疗费用进行日审核,出院医疗费用逐一审核,不合理收费予以剔除。 经办人员对稽核出的问题要逐日逐项进行登记,并跟踪抓好整改处理工作。稽核有关情况每月以书面形式报告中心领导。 （三）实地检查与重点抽查相结合。省医保中心医疗服务质量检查组每周应抽出2天时间深入医院、深入临床进行调查研究,倾听参保患者和定点医疗机构意见,检查医疗服务质量情况,及时发现问题,不断改进和完善医保管理及医疗服务水平。
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