吉林省梅河口：吉林省社会保险基金欺诈骗取案件行政监督办法

第一章总则
第一条为确保社会保险基金的安全与完整,防范和查处社会保险基金欺诈骗取行为,根据《中华人民共和国社会保险法》、《失业保险条例》、《工伤保险条例》、《吉林省城镇职工生育保险办法》以及《中华人民共和国行政处罚法》、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释的公告、《社会保险基金行政监督办法》等有关法律、法规,制定本办法。
第二条本办法所称社会保险基金,系指养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险基金。
第三条本办法所称欺诈骗取行为,系指以非法占有、非法使用、非法获取利益为目的,采取虚构事实、隐瞒真相、伪造证明材料或其他手段,导致或可能导致社会保险基金损失的行为。
第四条社会保险基金欺诈骗取案件行政监督工作由各级人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社行政部门）负责,社会保险基金行政监督机构（以下简称基金监督机构）具体实施。检察、公安、财政、卫计委、审计、食品药品监督等部门对社会保险基金欺诈骗取案件的查处给予支持和配合。
第二章欺诈骗取行为第五条社会保险基金征缴环节中,参保单位和参保个人的下列行为属于欺诈骗取行为：（一）伪造、变造社会保险登记证的;（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的;（三）伪造、变造、故意毁灭与社会保险缴费有关的账册、材料或者不设账册,致使社会保险缴费基数无法确定的;（四）虚构劳动关系或者提供虚假证明材料为他人骗取社会保险参保资格的；（五）其他违反社会保险相关规定,造成社会保险基金损失的行为。
第六条参保单位、参保个人及其他利益关系人有下列行为之一的,属于养老保险基金欺诈骗取行为：（一）参保单位伪造、变造材料,虚构、隐瞒事实,骗取养老保险待遇的；参保单位采取上述方式协同个人、其他机构骗取养老保险待遇的；参保单位通过其他方式骗取养老保险待遇的；（二）参保个人伪造、变造材料,虚构、隐瞒事实,违规办理退休手续骗取养老保险待遇的；个人利用他人身份和社会保险证明骗取养老保险待遇的；个人协同他人、单位或其他机构骗取养老保险待遇的；（三）参保单位或参保个人采取涂改档案、伪造职工工龄、工种等手段为不具备离退休条件的职工违规办理离退休,造成养老保险基金损失的；（四）参保单位和参保个人提供虚假证明、违规退保骗取参保人员个人账户养老保险金的；（五）退休人员死亡、被判刑收监执行以及其他丧失养老金领取资格情形发生后,不及时申报,其亲属或他人隐瞒事实领取养老保险金的；（六）其他违反社会保险相关规定,造成养老保险基金损失的行为。
第七条参保单位和参保个人有下列行为之一的,属于失业保险基金欺诈骗取行为：（一）参保单位违规出具解除或终止劳动关系证明,协同参保个人骗取失业保险金和失业保险待遇的；（二）参保个人以涂改、伪造有关材料或冒用他人身份证明等非法手段骗取失业保险金和其他失业保险待遇的；（三）参保个人隐瞒重新就业、应征服兵役、移居境外、享受基本养老保险待遇以及被判刑收监执行等情况骗取失业保险金和其他失业保险待遇的；（四）其他违反社会保险相关规定,造成失业保险基金损失的行为。
第八条定点医疗服务机构、定点药品经营单位、其他组织、参保个人及其他人员有下列行为之一的,属于医疗保险基金欺诈骗取行为：（一）允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的;（二）将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的;（三）挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的;（四）采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的;（五）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的;（六）将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的;（七）协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的;（八）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的;（九）弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的；（十）为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的;（十一）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的;（十二）伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的；（十三）使用虚假医疗费票据报销的;（十四）其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的行为。
第九条工伤定点医疗机构、工伤康复机构、工伤人员辅助器具配置机构、参保单位、参保个人及其他利益关系人有下列行为之一的,属于工伤保险基金欺诈骗取行为：（一）不按规定验证工伤人员身份导致他人冒名就医、工伤康复、配置辅助器具的；（二）采取编造病历、伪造证明或者凭据等手段骗取工伤保险基金的；（三）参保单位、工伤职工或其他利益关系人采取虚构事实或伪造、变造证明材料等手段,骗取工伤认定结论和劳动能力鉴定结论的；（四）工亡职工直系或其他亲属虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料,骗取享受供养亲属抚恤金待遇资格的；（五）享受工伤保险待遇条件发生变更或者丧失待遇领取资格后,本人或者他人继续领取待遇或者以其他形式骗取工伤保险待遇的；（六）其他违反社会保险相关规定,造成工伤保险基金损失的行为。
第十条定点医疗服务机构、参保单位和参保个人有下列行为之一的,属于生育保险基金欺诈骗取行为：（一）医疗服务机构不按规定验证参保个人身份导致他人冒名就医的；（二）医疗服务机构以编造病历、伪造证明或者凭据等手段骗取生育保险基金的；（三）参保单位或参保个人采取虚构、伪造、变造证明材料等手段骗取生育保险待遇的；（四）其他违反社会保险相关规定,造成生育保险基金损失的行为。
第十一条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,属于社会保险基金欺诈骗取行为：（一）隐瞒、截留、挪用社会保险基金的；（二）开设账外账、过渡账和坐收坐支社会保险基金的；（三）伪造、篡改社会保险记录或相关证明材料的；（四）伪造、变造相关财务报表的；（五）协同他人虚报、冒领社会保险待遇的；（六）将社会保险基金以个人或他人名义违规开设账户存储的；（七）未按异地就医规定,违规报销医疗费用的；（八）其他违反社会保险相关规定,造成社会保险基金损失的行为。第三章欺诈骗取案件行政监督管理
第十二条欺诈骗取案件的管辖：（一）省、市（州）、长白山保护开发区、县（市、区）人社行政部门对本行政区域内的下列欺诈骗取案件行使管辖权；1.由同级社会保险经办机构经办的社会保险基金所发生的欺诈骗取案件；2.由同级确定资格的定点医疗服务机构、定点药品经营单位、工伤定点医疗机构、工伤康复机构、工伤人员辅助器具配置机构所发生的欺诈骗取案件；3.由同级社会保险行政部门办理业务并涉及社会保险基金的欺诈骗取案件；4.公民、法人和其他社会组织举报的欺诈骗取案件；5.其他涉及社会保险基金的欺诈骗取案件。（二）下一级人社行政部门认为案件重大、复杂的,经上一级人社行政部门同意后可移交上一级处理,上一级人社行政部门可委托下一级人社行政部门处理欺诈骗取案件,处理结果应当及时上报上一级人社行政部门；（三）对欺诈骗取案件管辖权有争议的,可以提请共同的上一级人社行政部门指定管辖；（四）涉案金额1000万元以上、5人以上团伙作案、内外勾结作案、跨省作案等特殊案件,由省级人社行政部门直接查处,或者指定其他人社行政部门异地查处。
第十三条案件调查依照下列规定进行：（一）工作人员在调查时,出示执法证件；（二）向被调查单位和被调查人说明调查依据、内容和范围等；（三）听取有关情况说明；（四）审查相关文件资料、财务账表和其他事项,进行调查取证；（五）制作调查笔录,笔录内容包括：调查时间、地点、被调查人基本情况、调查内容等；（六）调查笔录应当交被调查人确认后签字或者盖章。被调查人拒绝签字或盖章的,调查人应当注明。
第十四条查处社会保险基金欺诈骗取案件可以聘请社会中介机构对当事人的财务账目、工资支付、缴纳社会保险费、结算使用社会保险基金等情况进行审计;可以聘请医疗、医药专家或者具有资质的鉴定机构、专业人员对当事人的医疗行为进行专业判定。
第十五条人社行政部门要向社会公布举报电话、网站及其他举报方式,明确受理范围、处理程序和奖励办法。
第十六条社会保险经办机构在经办服务过程中对参保单位、参保个人、定点医疗服务机构、定点药品经营单位、其他服务机构有欺诈骗取行为的,按照经办机构相关规定、服务协议处理后,需要行政处罚的,应当在5个工作日内向人社行政部门移送全部案件材料,由人社行政部门根据相关规定进行查处。
第十七条受到人社行政部门行政处罚的定点医疗服务机构、定点药品经营单位及其他与基金有关的服务机构,情节严重的,经办机构应当解除服务协议,三年内不得再次签订服务协议。
第十八条人社行政部门对涉嫌欺诈骗取案件,应自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的,可延长30个工作日。