市政协建言建立新型医疗保险政策体系

城镇居民和农民之间医疗报销“同病不同费”在同一家医院看同样的病、吃同样的药,却因为城镇居民和农民的身份差异,医疗报销比例和方式均不一样,“同病不同费”已经成为医疗保险制度中的一种普遍现象,并因此引发诸多的问题。
近日,市政协常委会审议通过了《关于推进首都城乡一体化发展若干问题的建议》及《关于整合首都城乡医疗保险制度推进社会保障一体化建设的调研报告》等9项调研报告,建议建立一套新型的、打破户籍界限、可衔接可转换、覆盖城乡居民的医疗保险政策体系。
“十一五”时期本市基本实现了社会保障的制度全覆盖,在社会救助(除最低生活保障制度外)、社会福利和社会优抚三个方面已基本实现城乡政策统一、待遇一致。在社会保险制度中,养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险也基本实现城乡统一。在医疗保险方面,本市建立了职工医疗保险(简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)的医疗保障制度。职工医保由单位参保,参保人员为本市城镇职工和农民工,城镇居民医保以个人为单位参保、由人力社保部门负责管理,参保人员为城乡学生儿童、城镇老年人和城镇无业居民；新农合则以家庭为单位参保、由卫生部门负责管理,参保人员为本市农民和部分农转居人员等参加新农合。
目前,职工基本医疗保险已经实现城乡统一,而城镇居民医保和新农合却按照户籍不同实行分轨运行,因制度分设、管理分离、资源分散形成了二元医疗体制。2012年上半年,市政协社法委与大兴区、平谷区、密云县政协对此进行了专题调研发现,随着经济社会发展,农民的就医需求不断攀升,由于体制和运行模式的差异,制约了新农合的发展。
据参与调研的市政协委员、市残联理事长吴文彦介绍,实行区县统筹的新农合在筹资方式、定点医院、起付标准、报销水平等方面各区县均不相同,政策标准达35种。“同样一种病,城镇居民和农民的报销额度不一致,甚至不同区县的农民之间也不同。
原本应该是最基本的、覆盖所有市民的医疗保障体系,只因为居民和农民的身份区别对待,这本身就是一种不公平。”吴文彦说。同时,由于新农合大部分采取“后付制”结算方式,使得农民报销医疗费用时需要层层审批,手续复杂繁琐,还得承担交通费用等额外支出。另外,在医保基金监管、基金安全、服务能力等方面,新农合与城镇居民医保也存在着差距。“一个区县的新农合基金只有十几名工作人员,要应付全区几十万参合人员,几乎没有时间去监管基金是否合理运用。”
为此,《调研报告》建议,市政府及相关部门应完善与首都经济社会发展水平相适应的社会保障体系。在医疗保险方面,推行城乡居民医保政策、管理、服务、核算、监管“五统一”,打造新型城乡居民医疗保险制度,打破户籍界限,做到城镇居民医保和新农合可衔接可转换,使所有未参加职工医保的城乡居民都纳入到社会保障体系之中。对因患大病致贫人员实行统一的资金互助政策,增大帮扶力度,强化医保基金管理,建立有效的资金使用、管理和奖惩制度,抑制医疗费用不合理增长,防范化解基金运行风险。最新消息新农合人均筹资标准将提至640元新农合是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民合作医疗制度。据市卫生局最新消息,2012年本市还将提高新型农村合作医疗的筹资标准,调整补偿政策,人均筹资标准从2011年的520元提高到640元,一级及以下医疗机构门诊起付线为100元。
为推动本市新农合突破瓶颈、持续性的发展,市政协调研组打开视野,立足北京,博采众长,学习借鉴兄弟省市的先进经验,从2月开始开展了历时两个多月的实地调查研究,足迹遍及本市大兴、平谷、密云三区县,天津、广东两省市,行程近万公里,最终形成了近2万字的调研报告。
据介绍,天津市在原医疗保险经办网络的基础上,对城镇居民医保和新农合经办系统软硬件进行提升改造,比新建一套新农合信息系统节省资金2150万元,只用了两个月时间全市移交工作顺利完成。把商业保险引入医保的做法在全国一些地区已经作了新的尝试,广东省湛江从2009年开始,当地社保部门与中国人民健康保险股份有限公司进行合作,将城镇居民医保和新农合并轨,利用保险公司的专业优势推动了城乡居民医疗保险制度建设,实现了服务平台、政策宣传、系统联接和结算支付上的“四位一体”。
走访平谷新农合“共保联办”编者话从2002年开始试点至今,本市新农合步入了第11个年头。10年多的时间里,新农合在保障广大农村居民身体健康等方面让全市近280万农民切切实实享受到了经济社会发展成果。但是,由于体制、机构设置等方面原因,新农合发展进入了瓶颈。
进一步整合资源,缩小城乡医疗差距探索新农合发展新思路,已经成为社会各界关注的热点,成为有关部门和区县创新的重点。三亩杏园,五亩桃树,是平谷区井峪村果农王建华全家的生计来源。2004年,王建华一家参加了新农合。2006年,他被确诊为先天性心血管狭窄并进行了手术,此后每年要花费近3000元的门诊治疗费,没少和新农合打交道。
同时,他还兼任了村里的“新农合协管员”。“平谷有275个行政村,每个村都设有一个兼职的‘新农合协管员’,负责全村人的新农合事务。”他说。井峪村有1360人,在平谷算是一个中等规模的村子,抛去非农业的住户,全村有1150多人参加了新农合,王建华一个人得处理所有事项。
按照规定,每个月1日到5日是新农合处理报销事项的日子,所以,一到月末就是王建华最忙的时候。“每天都得在村里大喇叭上喊‘收票据啦,报销的赶紧交给我’。都叫我‘王大喇叭’。”在王建华看来,新农合最大的缺点就是繁琐。
首先,需要报销的农民要把所有相关的票据交给协管员,协管员再交到镇里的新农合办公室,通过办公室的系统提交到区卫生局。例如住院,就要交诊断证明、收据、药品清单、明细表、合作医疗本,前几年住三甲医院还要开地方医院的转诊证明,外科看病还要有口述(说明得病原因)和病历。“村里人弄不明白,往往交上来的票据不符合规定,我也不太懂,跑到镇里就给打回来,一来二去的很浪费时间。一笔报销经常需要两三个月才能下来。”第二个缺点是后付制,王建华说,除了定点的区二级医院能够现场直报外,其他医院都要农民先垫付全部医药费。
“这样很不方便,村里有得了大病需要长期住院的,家里也不富裕,上个月的钱报销了下个月才能住得起,结果只能不停地借钱住院,等报销完了再还钱。”从2011年开始,平谷区开启了全国首例商业保险机构以风险保障形式与政府共同管理农合基金、共担赔偿风险的新农合合作模式。保险不断加强和改进服务工作,提高服务意识、服务能力和服务水平,为广大客户提供更优质的服务,维护广大保险消费者的合法权益,促进保险行业健康有序发展。