2013年常州市市本级城乡居民大病保险政策的热点问题的有关解答

一、为什么要实施城乡居民大病保险？ 城乡居民大病保险(以下简称大病保险),是按照国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）等文件精神,为健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,在基本医疗保险补偿的基础上,对参保人员患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。为此,市政府办公室下发了《关于开展市区城乡居民大病保险工作的实施意见》（常政办发〔2013〕146号）,文件规定我市市区自2013年度起实施大病保险制度；市人力资源社会保障局出台了《关于明确2013年度城乡居民大病保险补充项目补偿标准等有关问题的通知》（常人社发〔2013〕312号）,对2013年度我市市本级大病保险有关补充项目补偿标准等事宜作了进一步明确。
二、大病保险的保障对象有哪些？ 市本级大病保险的保障对象是职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。 三、大病保险的保障范围有哪些？ 大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。包括基本项目和补充项目。 对以下医疗费用不纳入大病保险保障范围：不符合基本医疗保险管理规定,在定点医疗机构以外发生的住院和门诊大病医疗费用；《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用；其他不符合我市基本医疗保险规定的医疗费用。 四、什么是大病保险的基本项目？ 基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。包括符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中甲、乙类的医疗费用,但不包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料和住院床位费用。
五、基本项目如何补偿？具体补偿比例是多少？ 设置统一的起付标准、分段支付比例。目前起付标准暂定为17000元。分段支付比例为：超过17000元至50000元之间,补偿50%；超过50000元至100000元之间,补偿60%；超过100000元,补偿70%。以后,根据城乡居民大病保险工作实际开展情况和城镇居民年人均可支配收入变动情况逐步调整起付标准、分段支付比例。 六、什么是大病保险的补充项目？ 补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用,但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。 七、补充项目如何补偿？具体补偿比例、补偿最高支付限额是多少？ 补充项目起付标准为2.5万元,其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用；补偿比例为50%,补偿最高支付限额为每人每年1.5万元。
八、可以举例说明2013年度大病保险补偿具体是如何计算的吗？ 可以。例一：某享受职工基本医疗保险待遇的退休职工,2013年住院总医疗费用为260000元,其中：统筹基金、医疗救助基金已支付178000元,个人现金支付82000元。前述总费用中,甲类药品及诊疗项目费用190000元,乙类药品及诊疗项目费用40000元,丙类药品费用15000元,丙类诊疗项目费用10000元,床位超限额5000元。 本年度基本项目个人自付部分=190000+40000
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