骗保100万，这要是成功了，得判多久

2019年10月21日 pm9:04 保险知识

骗保100万，差点成功-理赔启示录，源于越来越多的粉丝在后台提出，想多了解一些理赔知识。会分享我们亲自参与处理的赔案，或社会上一些真实案件，希望对大家有所启示，让申请理赔的过程更加顺畅。

今天，我们聊个大家都感兴趣的话题——理赔调查。

关于理赔调查，一直以来都被蒙上一层神秘的面纱。

有些人认为理赔调查员牛逼的很，即使一些小毛小病也会挖地三尺，硬是和你的大病扯上关系，然后——拒赔；

有些人面对调查大大咧咧地像竹筒子倒豆——全抖露出来，让原本可以很顺畅地赔付顿时节外生枝；

当然，也有极少数人本着骗保的心态去投保，罔顾法律，胆大妄为。。。

 

下面就通过一个精彩的案例剖析，带给大家更多的调查细节。

 

通过此文，你将了解以下内容：

§  出险后，保险公司如何调查？

§  一段精彩的调查经历

§  消费者如何应对理赔调查？

 

一、出险后，保险公司如何调查

 

理赔调查是保险公司防范风险的一种重要手段。在投保时，保险公司默认大家都是如实告知，但出险后，调查人员会根据案件的疑点，对部分案子开展较为严格的调查。

 通常三类案件，容易被调查：

1、投保时间过短

 一般来说，医疗险有 30-90 天的等待期，重疾险有 90-180 天的等待期。

 买了重疾险，刚过 90 天等待期就确诊癌症，保险公司肯定会进行调查，排除带病投保的可能性。

 通常投保 2 年后出险，保险公司仅核实出险情况，审核资料是否齐全，调查概率较低。

2、大额保单，多家投保

索赔金额大，保险公司肯定会重点调查，譬如索赔金额达到 50 万或者更高。

另外，短期内购买多家公司产品，刚过等待期就出险，也会被严格调查。

3、有未如实告知的嫌疑

在提交的理赔资料中，发现被保险人存在未如实告知的嫌疑，保险公司通常会发起调查，核实投保时是否符合健康告知要求。

 

那么，大家肯定很关心，保险公司究竟通过哪些渠道调查？

 

我们梳理出以下渠道：

 

·  医院：这是绝大多数调查人员的首选之地。可以调阅被保险人的住院病历、就诊记录等资料；

·  走访：通过被保险人的亲朋好友，了解犯病时间以及各种细节；

·  体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，特别是工作单位定点体检机构；

·  其他医疗机构：包括村卫生站、疾控中心等；

·  其他渠道：部分保险公司之间有合作关系，便可互通有无。

下面就通过一起骗保未遂案，来看一下整个理赔调查流程吧。

 

二、骗保100万的调查经历

这段精彩的调查经历源于《骗保真的不容易》一文，调查员杨某侃侃而谈一次成功调查，为保险公司省下百万赔偿金。

事情大体是这样滴：

某保险公司接到一起保额 100 万元的报案，被保险人系 50 岁农村妇女，其次子为她投保了女性高发恶性肿瘤疾病保险。 

调查员接受委托前往调查，没想到过程一波三折。

联系本人，信息难辨

 

调查员先致电投保人，要求与被保险人面谈，但是投保人根本不理睬，只说该提交的索赔资料都交了，赔不赔你们自己看着办，态度出奇地蛮横。调查员只得说不见被保险人，肯定不可能理赔，这才讨得了一次见面机会。

 

在医院会面时，被保险人全程回答只说“不知道”，几乎所有问题都由陪伴在旁的投保人代答。经询问，大致了解到：投保人曾在平安保险做过业务员，认为买保险很有必要，就为母亲购买了几家保险公司的重疾险。三个月前母亲发病，先去附近一家医院就诊，被诊断为子宫癌且转移，就转院来到省城这家肿瘤医院。

 

同时，投保人还出示了其母亲出险后两家保险公司的重疾理赔凭证，赔款金额近百万。

被保险人的支支吾吾，以及投保人所描述的在多家保险公司购买同一类产品，都引起了调查员的警觉。凭着经验，调查员感觉到投保人的陈述真真假假，需要核实！！

 

调阅病历，疑点重重

 

调查员根据对方给出的信息，先去了被保人附近的人民医院，看到了她的住院病历：黑便，头晕乏力一个月余，加重一周。住院期间，她还做了多个系统的检查，最终被确诊为子宫癌且发生多处转移，病情已无法手术，几天后家属要求转院。

 

经排查，调查员发现被保险人入院前有 2 次门诊记录，第一次发生在入院前一天，第二次是两个月后的一次急诊门诊，主诉是大腿疼痛，要求医生止痛治疗。

 

调查员通过分析上述病历资料，发现疑点重重：

1. 被保险人被确诊时已是重症，这种病情绝不至于被家人忽视而拖延到重度才来就诊，对比投保人之前为其母亲多次投保的关心之举，明显存在较大反差；

 

2. 被保险人出院时明确是要转上级医院治疗，但出院一个月后仍在当地急诊就医，这么重的病情能忍这么久不住院吗？说明投保人和被保险人隐瞒了治疗的经过。

 

带着这些疑问，调查员又在被保险人现住地的社区诊所、周边医院进行了排查，也并未掌握关键信息。

 

走访亲属，推断欺诈

 

眼看医院这条线索只能提供上述信息，调查员决定去拜访一下被保险人的其他家属。于是他来到了被保险人的老家，通过其弟弟了解到原来被保险人患病已有两年之久。

那么，为什么在这两年内，居然查不到她的就诊记录呢？

 

一种可能是初次就诊时，医生写错了姓名，或是被保险人用家人的医保卡就诊；另一种可能是，首诊医院 2 年前根本没有HIS系统（医院信息系统）或该系统已更新，更新前的数据被转移而查询不到。

结果还真是那么巧，被保险人家乡的镇医院果然属于第二种情况。。。

 

此时调查员该怎么办呢？他决定再次前往被保险人现在住院的肿瘤医院，寻找线索。

 

二查病历，峰回路转

 

在肿瘤医院，调查员调阅了尚未归档的病历资料，在逐页翻到病理检查报告时，突然眼前一亮，发现一行字：“会诊某某医院病理科NO：388349HEX1的材料”，而这某某医院正是被保险人家乡的市级医院！

 

调查员当即再次赶到了这家市级医院，在病理检验科查找到对应编号的报告，该报告检验时间为两年前，虽然报告上的患者姓名是另一人，但年龄与被保险人相符，且诊断与附件也完全相同。

至此，真相被调查员一块块地拼接起来：原来是用了他人姓名做检查，以达到带病投保，骗保的不当目的啊。

 

当调查员一个电话打给投保人，然后慢慢地、一点一点揭露这事实的原委之后，第二天投保人终究经受不了压力，痛哭流涕，主动销案。     

 

三、如何应对理赔调查

 

看了这段惊心动魄的案例，是不是觉得很精彩，仿佛侦探柯南破案一样！

不过对于绝大多数正常投保的人而言，并不用害怕保险公司的调查人员。

在此给出 3 个如何应对理赔调查的建议：

1. 调查前：沉着冷静，积极准备

 对于理赔大家抱有一个平常心即可，对调查人员既不用太过热情，也不要有“被害妄想症”，赔与不赔看的是条款，而不是调查人员的脸色。

 调查前，搞清需要调查的事项和相关问题，客气的请其提供问题清单（最好以邮件形式发送），方便提前做好准备。

 

2. 调查时：多听少说，惜字如金

 

在没有做好准备之前，切勿打开话匣子，向调查人员滔滔不绝地诉说自己的各种情况。

 与理赔无关的，建议一律不回答；

与理赔有关的，简要回答即可。

 不清楚如何回答的，先作记录，不要靠脱口而出自己的“臆测”与“推断”。

 

3. 调查后：认真核对，慎重签字

 

调查结束后，调查员通常会让被保人签署笔录，譬如：

 

在签字前，请仔细核对笔录内容是否与您的描述一致。如有异议，请调查员当场修改。

 

四、理赔总结

 保险理赔确实是一个挺专业的事。

我们在协助投保时反复强调，要阅读健康告知并如实回答，便是为今后一旦出险，减少理赔纠纷所做的功课。

做好了功课，无论是碰到多么复杂的案情，我们都有信心能够理赔成功。

2013年至今，已为上百个家庭协助解决理赔案件，这其中既有上百万的跨国案件，有白血病、乳腺癌等重疾赔案，也有日常磕磕碰碰发生的意外案件。

相信专业的力量，远胜于雄辩。

 

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