广东省工伤保险待遇长期领取资格认证表（下载）

单位名称：

单位代码：

工伤号:

姓名

身份证号码

待遇项目（请打√）

1、伤残津贴       2、供养亲属抚恤金    3、生活护理费

领取供养亲属抚恤金的填写

工亡者姓名

与被供养亲属关系

工亡者身

份证号码

工伤或工亡者所在单位

联系电话　

户口所在地

居住地详细地址

邮政编码

证明内容:

居住地户籍管理部门（户口所在地派出所）

              (公章)                                        年  月  日

用人单位确认:

(公章)                                      年  月  日

注: 1、填写时一人一表；

   2、年满18周岁需继续供养的，须提供由工亡职工所在统筹区劳动能力鉴定委员会鉴定的完全丧失劳动能力结论；

   3、领取伤残津贴人员如单位能确认的，则不需户口所在地派出所证明。

     广东省社会保险基金管理局制