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工伤保险的参保职工在遭遇工伤后，首先需要进行劳动能力鉴定，确认工伤等级，才可以根据等级获得赔付。本文将为您提供职工劳动能力鉴定表的下载。
| 职工劳动能力鉴定表 | ||||||||||||
| 编号： | ||||||||||||
| 照片 | 姓 名 | 性别 | 职工联系电话 | 职工联系地址 | ||||||||
| 工作单位名称 | 工作单位地址 | |||||||||||
| 签发意见 | 持本表于 月 日。到指定 医院鉴定，逾期责任自负。 | |||||||||||
| 年 月 日（盖章） | ||||||||||||
| 鉴定类别 | 1、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定， 工伤认定编号_____________________ | □ | ||||||||||
| 2、职工因病或因工负伤劳动能力鉴定 | □ | |||||||||||
| 3、旧伤复发仍需治疗的确认 | □ | |||||||||||
| 4、职工工伤复发后重新鉴定，原鉴定等级___________________ | □ | |||||||||||
| 5、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 | □ | |||||||||||
| 6、职工供养亲属劳动能力鉴定 | □ | |||||||||||
| 7、其他 | □ | |||||||||||
| 病伤情况 | 1、病伤发生简况及初次诊断： | |||||||||||
| 2、治疗过程简况： | ||||||||||||
| 3、目前病伤情况： | ||||||||||||
| 单位盖章： | 本人签字： | |||||||||||
| 工伤鉴定要求 | 1、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年内不得再申请鉴定。 | |||||||||||
| 2、单位收到工伤认定决定书60日内未提出行政复议的，个人方可申请工伤鉴定。 | ||||||||||||
| 3、伤情相对稳定后方可鉴定，停工留薪期一般不超过一年。（手指、脚趾等小骨骨折在受伤之日起3个月后鉴定，其他伤残在受伤之日起6个月后鉴定。） | ||||||||||||
| 4、携带职工本人身份证复印件和职工病史材料（医学诊断证明、门诊病历、出院小结、主要检查报告等）以及职业病患者的职业病诊断证明复印件、工伤认定决定书复印件各一份、鉴定费用280元。 | ||||||||||||
| 5、违反以上第一项要求的，鉴定结论无效，各项费用自负。 | ||||||||||||
| 本人签字： | ||||||||||||
| 单位经办人： | 单位联系电话： | |||||||||||
| 注：本表填写一份；“签发意见”栏由市劳动能力鉴定委员会办公室填写。 | ||||||||||||
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