南京市医保零星报销支付单（供下载）

南京市市民在进行医保零星报销时需填写城镇居民基本医疗保险零星报销费用交接单与支付单，大家保保险网将为您提供此支付单的下载。

链接>>>南京市医疗保险零星报销流程、材料

南京市城镇居民基本医疗保险

医 疗 费 用 零 星 报 销 支 付 单

街道名称：                                报销类别：                   单位：元

财务审核人：      出纳：        领款人（签名）：           支付日期：   年   月   日

注：此表一式四联，第一联市医保中心财务留存；第二联市医保中心复核留存；第三联区社会管理服务中心留存；第四联报销人留存。