摔倒致残被拒赔？意外险包括哪些范围？哪些不赔？

发表时间 ：2025-02-07 16:21   

理赔圈

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根据定义，意外必须满足外来的、非本意的和突发的三大条件，且必须是非疾病因素。这就导致生活中有许多我们以为属于“意外”的情况，其实是不符合定义的。

今天我们就来看看，生活中有哪些大家觉得是意外，但实际上不符合保险定义，会被保险公司拒赔的情况。

1、因病摔倒

小A为父亲投保了一份意外险，结果父亲下楼梯时因突发心脏病不慎摔倒，滚下楼梯，送医后及时治疗但左腿残疾。家人申请理赔，但被保险公司拒赔了。

分析：摔倒是生活中常见的意外，但案例中小A的父亲是因为心脏病突发才摔倒的，所以导致残疾的原因在于心脏病，是疾病因素，所以意外险不赔。

提醒大家，如果买了意外险，在发生意外需要就医的时候，一定要让医生注意病历上对病因的描述，写明是因为意外，这样才能确保理赔顺畅。

2、猝死

年轻的小B是公司的业务骨干，每天在公司干到后半夜。某天，小B加班到一半突然昏倒，送医途中就去世了，被诊断为“猝死”。家人申请理赔后被保险公司拒赔。

分析：猝死看似是意外，实际上是因长期疲劳造成的，是被保险人的身体原因。因过度劳动导致的猝死，不符合“外来的”和“突发的”两大条件，除非是带有猝死责任的意外险，否则很大概率被拒赔。

3、中暑死亡

C先生因工作性质需在户外工作，夏季气温较高，在连续工作几天后C先生中暑晕倒，抢救无效死亡。家人申请理赔，保险公司以不在理赔范围内为由拒赔。

分析：中暑不属于意外，它与猝死类似，都和被保险人的身体机能有关，所以不符合外来的，突发的。所以中暑也属于疾病，不符合意外的定义自然会被拒赔。

4、妊娠期意外

D小姐怀有身孕，但某次出行时不慎摔跤导致流产，D小姐向保险公司申请意外险理赔，但被保险公司拒绝。

分析：我们买保险时除了关注保障责任外，还要关注免责范围，也就是“不保什么”。目前大部分的意外险都将妊娠、流产、分娩、药物过敏等情况列入了免责条款，所以意外险是不会理赔的。

5、个人食物中毒

小E是一个吃货，刚参加完美食节活动，吃了一大堆各种各样的食物。但到了晚上就开始腹痛、呕吐，送医后医生诊断属于食物中毒。小E出院后想起自己买的意外医疗险，申请理赔，但被保险公司拒绝。

分析：食物中毒属于意外，但一般是集体事件，需要3人或3人以上且经过上级主管单位认定。个人的食物中毒一般在临床诊断来说属于肠胃疾病，不在意外的范围，所以意外险一般不予理赔。

所以再次提醒大家，病因很重要。

6、攀岩死亡

小F是攀岩爱好者，在一次户外攀岩活动中由于护具老化，不慎从高处摔落，抢救无效死亡。家人向保险公司申请理赔，被拒赔。

分析：与妊娠风险类似，很多意外险将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款，所以意外险也是不赔的。

7、自杀

G女士因常见处于不理想的家庭环境中心情压抑，最终在与家人发生冲突后自尽。考虑到G女士生前曾购买过意外险，家人向保险公司索赔，被拒绝。

分析：自杀是被保险人的故意行为，不属于意外，在绝大多数意外险中，自杀都被列为免责条款，不予理赔。

总的来说，大家买了意外险的，还是要分清哪些保险事故是由意外导致的。

要明确事故是否符合外来的、突发的、非本意的，是否不属于疾病因素，同时还要注意意外险的免责条款，这样才能确保理赔顺利。

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