人力资源社会保障部:推进门诊统筹和付费方式改革

6月17日，人力资源和社会保障部召开了视频会议，推进门诊统筹和支付方式改革，阐述了关于城镇居民基本医疗保险统筹发展问题的意见和进一步推进医疗保险支付方式改革的意见，并研究和实施了两点文件部署。人力资源社会保障部医保司、社保中心、办公厅等司局相关负责人参加会议并讲话。

负责人指出，要充分认识门诊统筹改革和支付方式改革的重要性。自建立中国医疗保险制度以来，一直以提高支付方式为工作重点，积极探索门诊护理的有效途径。在医改的关键阶段，加快这两个任务具有重要的意义。根据国务院的要求，今年应当启动居民医疗保险门诊服务。门诊统筹的基本思路是：第一，保障基本。居民医保的筹资水平整体较低，必须坚持基本保障的原则。要严格限定保障范围，支付比例要达到一定水平，合理确定起付线和封顶线等。第二，依托基层。要探索基层首诊、要体现参保人员的选择权，探索双向转诊。第三，保障大病。要合理确定病种，完善支付政策，探索管理办法。第四，提高绩效。在资金安排上，门诊统筹不单独筹资，要在居民医保基金中统筹安排门诊和住院资金；在支付政策上，要统筹考虑门诊多发病、门诊大病和住院的关系，尽可能引导患者门诊就医、基层就医，降低医疗成本；在绩效评估上，既要对门诊统筹数据认真分析，也要对住院费用等相关指标变化情况进行研究，统筹提高医保基金使用效率。第五，强化管理。要结合付费方式改革，建立适应门诊统筹特点的管理和考核体系，加强对医疗服务行为的管理。采取按人头付费的地区，要重点防范定点医疗机构减少服务量、减低服务标准等问题的出现。

在进一步推进支付方式改革的路上，负责人说，一是把握方向，结合资金预算管理，加强总量控制，探索全面预付款。在此基础上，结合门诊统筹发展，探索头对头支付方式，结合住院患者主要疾病的预防，探讨按病付费。第二，转换机制。关键是建立两个机制，即医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。第三，医保主导。推动付费方式改革，必须以基金预算管理下的总额预付为基础，加强总额控制。此外，还要做到承认既往、加强监控、因地制宜。