健康险理赔案例:有“病史”不如实告知保险公司可拒赔?

随着现代社会生活节奏的加快，许多人购买个人或财产保险。然而，当有争议时，投保人和保险公司往往公开和合理地发言。近日，龙湖区人民法院审理了一起此类案件，双方的争议焦点是投保人是否患有疾病，如实告知保险公司，是否属于保险公司索赔。

原告隋某投保人寿保险和附加住院最低生活保障保险。签合同后，隋向保险公司支付了每年的保险费。之后，隋某因头痛等症状被送往医院治疗。治疗后，隋某向保险公司申请赔偿。保险公司向医院调查隋某既往病史，查到在隋某的住院病历中住院记录写有约5年前有冠心病、窦性早搏病史。因此，保险公司向隋某支付附加住院医疗生活津贴保险的津贴，但对于终身保险，保险公司没有理赔。为此，隋某向法院提起诉讼。

隋诉：根据合同双方约定的第四项合同，在合同生效之日起180日内，如合同规定的重大疾病发生，保险公司应以保险金额的两倍支付隋某的保险费。保险公司的行为已构成违约，侵犯了隋某的合法权益。而保险公司则认为，隋某提交的住院病历中的住院记录写有约5年前有冠心病、窦性早搏病史，是隋某故意隐瞒冠心病的病史，并认为隋某脑出血不属于保险合同约定的理赔范围，因而拒绝理赔。

法院经审理认为，合同合法有效，双方当事人均应严格按合同约定履行各自的义务。对于隋某是否履行如实告知义务。法院认为，虽然隋某的住院病历记录中有病史，但这仅仅是间接证据，不能证明隋某在投保前就患冠心病；其次，《中华人民共和国保险法》及保险条款均规定投保人故意不履行如实告知义务或过失未履行如实告知义务，保险人有权解除保险合同或不承担给付保险金的责任，但是，本案保险公司在调查隋某既往病史后并没有提出解除合同，而且向隋某支付了附加住院医疗生活津贴。由此得知，保险公司不认为隋某在投保时存在故意不履行如实告知义务或过失未履行如实告知义务。综上，保险公司辩称隋某故意隐瞒冠心病的病史，没有履行如实告知义务，理由不充分，证据不足，不予采纳。

此外，隋案仍存在争议，无论是保险合同所涵盖的疾病，保险公司是否应承担赔偿责任。法院认为，终身保险条款在其第23条的解释中，将主要疾病限制为十，其中第三是中风，通常被理解为中风，并在合同记录中描述为中风后遗症。就将通常理解的脑中风范围缩小为脑中风后遗症，从而扩大了保险公司的免责范围，缩小了理赔范围。由于脑中风和脑中风后遗症是两个不同的概念，保险公司没有证据证明其对上述内容对隋某作了明确说明，故保险公司主张隋某所患脑中风不属于保险公司的理赔范围，理由依据不足，依法应予驳回。最终，法院判决保险公司应按约定承担相应的保险责任。