“医保潜规则”现象解析

古语有云：无规矩不成方圆。但是作为人情社会，中国人最为看重的是“人情”，不爱讲规矩，尤其不爱讲明文规定的规则。可是，“潜规则”这个词在中国社会却几乎妇孺皆知。演艺圈、官场、商场等等都充斥着各种各样的潜规则。医疗圈内，一声索要红包一直为人诟病，导致医患关系紧张。可是，一波未平，一波又起，2013年爆出的“医保潜规则”一石激起千层浪，引起社会公众的一致声讨。

医保潜规则

医保潜规则要求到医院治疗的患者花费有限额，一旦超出限额费用，治疗费用一旦达到限额，不管病是否治好了，病人都必须出院，否则超出限额的部分医院将由负担。

2013年2月27日，协和医院女医生于莺微博爆料，有医院将总额“指标”包干到医生头上，每位医保病人定额10500元。对于于莺微博所称医院对医保患者定额诊疗费，昨日，北京多家医院医生表示“确有耳闻”，有的医生还表示年初医院已给一线医生“吹风”，“要把医生的奖金和医保使用额度直接挂钩，花超会被扣奖金。”对此，北京市人社局相关负责人回应，对于医院简单“包干”，将指标定额下派给科室、医生的“以包代管”做法，人社部门是“坚决反对的”。

“医保潜规则”没有赢家

医院将医保指标“包干”到医生个人，超额会扣奖金，这样的规定显然会使医生为保住奖金将会尽力克扣医保指标，“看人下菜碟”是难免的事儿。据媒体报道，有些医生为保住医保份额，想出了各种应对措施：少开药，“慢性病患者原来一次开半个月的，如今顶多开一周的。”；挑病人，“年纪大的病人不愿收，有多种病的老病号不愿收”，因为这些患者都容易造成医保超标。防止患者压床更是控制医保额的有效手段，由是一些患者经常被“诱导性规劝”出院。在这种情况下，受损害最大的无疑是病患的合法权益。虽说医院通过这些手段或许能够保住医保份额，但患者的合法权益被损害，医院的公共形象也不能幸免，在更大意义上则损害了医疗作为公共服务的公共属性。在医保指标“包干”闹剧中，没有人是赢家。

医保总额预付制的弊端

虽然相关部门对医保指标“包干”表示“坚决反对”，更有领导称“任何政策都不能导致基本医疗服务质量受到影响”，但仅仅表态还不够，实际行动更重要。医院将医保指标下派到医生，超出指标数额者将扣发奖金，这种做法当然有问题，就像微博爆料者于莺医生所说“医疗就彻底成为有钱人和官员的特权了”。医院做法确实不妥，但医保指标“包干”同样有源头，那就是相关部门对于医院实行的医保总额预付制度试点。医保总额预付本意在于控制医疗费用，避免医疗费用和医疗资源的浪费，使有限的医保费用和医疗资源发挥最大的作用。然而在试点过程中，医院简单地“以包代管”，也从反衬出医保总额预付制在精细化、科学化管理方面具有更多提升空间。

对于“潜规则”，相关制度设计中并非没有应对准备。北京对于总额预付制的考核管理，是同医疗行为、患者满意度等挂钩的。但问题是，有人真正为医院行为做评判吗？评判能够真实并与总额预付额度的分配挂钩吗？医保“潜规则”的存在，折射出了医改的难度之大。但是，对此不能无动于衷。“坚决反对”之外，还需要人保、卫生系统一起努力，把漏洞尽量补上，以保证公共医疗应有的公共性。

对策建议

总额可设浮动区间

对外经贸大学保险学院副院长孙洁向记者表示，人社部推出的医保总额预付的相关规定其实就是一个费用总额包干的办法，这一政策初衷是为了控制乱开药和过度医疗行为，无疑是好的。不过一些医院在执行上却出现了“逆向选择”的问题，不是合理规范医疗秩序，却只是图管理起来省事，就出现了将医院医保总额预付指标平均分配给医生，换言之就是平均分解给病人这一不合理的怪现状。她建议，指标毕竟是死的。因此，本市有关部门可以考虑下达给各定点医疗机构的总额控制目标不再是一个固定数字，而允许其有一定的上下浮动空间，这样可能更为科学合理。

公开信息，建立监督新机制

如何用最小的代价破除医疗机构的信息垄断？最好的办法就是公开信息。俗话说：“不怕不识货，就怕货比货。”虽然医患之间存在严重的信息不对称，但只要把所有医疗机构的诊疗费用信息公之于众，“信息壁垒”就会土崩瓦解。例如，在北京三甲医院中，同样是做冠状动脉搭桥手术，有的医院平均住院费不足7万元，有的却高达11万元。同样的手术，为何费用如此悬殊？医保部门顺藤摸瓜，就很容易发现漏洞，堵住不合理支出。而患者也能够在比较中进行鉴别，选择技术好、费用低的医院就医，逼迫靠增加消耗获利的医院节约费用。同时，医保部门向所有患者公开医保报销费用清单，让每位患者自己审查账目，如果发现不合理费用，可以举报并获得奖励。

阳光是最好的“防腐剂”，公开是最好的“监视器”。倘若医保机构能够以信息公开为突破口，建立专业监督与全民监督相结合的新机制，医保“黑洞”就不难堵住。