保险合同涉诉问题研究

[摘要]随着我国保险市场的快速发展和社会公众法律意识的不断提高，保险合同纠纷诉讼案件日趋增多。案件争议的焦点包括：保险条款是否合法、保险条款如何理解、特约条款是否确定、赔偿金额是否合理、投保人是否尽告知义务、保险人是否尽说明义务等。案件产生的原因有：保险合同在个别条款的违法性、特约条款存在歧义、法律规定的滞后性、保险监管的不力、审判机关的倾向性、保险主体的差异性。防范保险合同诉讼案件的对策为：完善保险立法和司法解释、加强对保险条款监管力度、依法公正审理保险诉讼案件、规范合同架构和用语严谨性、依法增强自身的法律意识、发挥保险中介主体的功能。 　　随着我国保险市场的快速发展和社会公众法律意识的不断提高，保险纠纷诉讼案件日趋增多。由于保险人理赔行为的不规范操作、审判机关片面强调保护“弱势群体”、社会媒体的炒作，使得保险诉讼案件成为社会关注的热点和焦点。从社会反映来看，至少20％的出险客户对保险公司的理赔工作并不满意，这是产生保险纠纷诉讼案件的根源所在。从处理结果来看，除保证保险纠纷和代位求偿权案件外，保险公司是胜少输多。据统计，2010年—2012年(2011年除外)，江苏省某市基层法院审理的以保险公司为被告并以判决方式结案的案件，保险公司胜诉或部分胜诉的仅为3件。无论是社会反映还是处理结果，对保险公司而言都是不利的，影响了社会群体对保险公司的信赖度，损害了保险公司自身的诚信度。究其原因是多方面的和复杂的，从保险合同纠纷诉讼案件的争议焦点、产生原因及防范对策等三方面可以分别对保险合同涉诉问题进行研究。 　　一、保险合同诉讼案件的争议焦点 　　保险合同诉讼案件的争议焦点决定着保险人是否承担赔偿责任，承担多少赔偿责任。在司法实践中，争议焦点的表现形式是多种多样的，总结起来，主要有以下6种： 　　(一)保险条款是否合法方面的争议 　　保险条款的制定必须符合法律规定，不能违反法律强制性规定。保险条款的不合法性是指保险合同中格式条款违反了法律的强制性规定而归于无效，对被保险人不产生法律效力。如有的保险公司车险条款中规定被保险人在无责的情况下，必须先向法院提起对肇事第三者的诉讼，保险公司才承担赔偿责任。而根据《保险法》第45条第1款规定“因第三者对保险标的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”，由此可见法律并未规定保险人赔偿的前提条件是被保险人先起诉。在此保险人限制了被保险人的权利(索赔请求权)，根据《合同法》第40条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。所以保险公司在此类案件中就只能承担败诉的不利后果。