曾经发生过这样一个真实的案例,当事人向某保险公司购买了人生意外险,保险单记载如果发生了意外事故,保险公司赔偿最多12000元的医疗费用,但保险单中并未记载若被保险人发生事故,且从他人处取得医疗费赔偿后,保险公司可以不对医疗费进行理赔。
后来该当事人真的发生了车祸,送医治疗花费医疗费80000余元,客运公司赔偿了他全部的医疗费。当事人还将医疗费发票作为账册的原始凭证保存了下来,并且持有医院盖公章确认的复印件。
但是当他拿着该复印件向保险公司要求赔偿时,保险公司以第三方客运公司已赔偿为由,拒绝赔偿,并取出此前从未交给当事人过目的、条款内容比保险单上的内容多出许多的该公司人身险条款,指出其中一条记载“第三方赔偿后,保险公司不予赔偿”,以此作为拒赔的理由。最后,因双方协商不成,当事人将保险公司告上了法庭。
庭审中争议焦点主要为人身意外保险是否适用“损失补偿原则”,在当事人已经得到赔偿的情况下,保险公司能否以损失补偿原则拒赔?
保险公司从未出具给当事人的自身保存的保险条款,能否作为拒赔依据,当事人没有发票原件,保险公司能否拒赔?
围绕争议焦点,该当事人的律师分别从意外伤害保险属于人身保险,从而不适用财产保险的“损失补偿原则”;保险公司自身保存的保险条款从未向当事人出示,未尽到明确说明义务;保险法及保险单均未规定理赔一定要相关材料原件,3个角度阐述原告诉讼请求应予以支持,后法院采纳了代理意见,判决保险公司赔偿当事人医疗费12000元,保险公司不服一审判决,提出上诉,后二审法院驳回上诉,维持原判。
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