在互联网发达的今天,所有的诊断都被记录在册,医疗记录已经不仅仅是医生的诊断记录,也是一种法律文书,更是向保险公司申请理赔的重要依据。
相较于意外险和寿险,病历对于健康险的理赔造成的影响更大,一般因病历产生的理赔纠纷大多在“既往症”上面。
我们这里可以先看一个真实的案例:
2004 年,李某购买了一款终身寿险,保额为 20 万元,投保时符合健康告知。
2007 年,李某因为肾病综合症住院抢救,期间已经神志不清、说话含糊,后经抢救无效身故。
随后,家属拿着病历和死亡证明去保险公司索赔,却被保险公司以投保时隐瞒病情为由拒赔,理赔陷入僵局。
保险公司拒赔的原因如下:
根据病历描述,李某已经患有肾病综合征 20 多年,所以 3 年前投保的时候根本就没有如实告知身体状况,属于带病投保,不符合理赔要求。
而另一方面,李某的妻子并不认同“带病投保”的说法,李某是最近才确诊患病,实际上是主治医生疏忽大意写错病历,把病人“患病 20 多天”,写成“患病 20 多年”。
最终的处理结果是被保人亲属提起诉讼,经过一段时间的调查和审理,最终查明确实是病历记载有误,之后进行了休庭调解。
把“20 多天”写成“20 多年”,仅仅一字之差,就给死者家属带来许多不必要的麻烦,花钱买了保险却差点一分钱理赔都拿不到,足可见病历对理赔的影响之大。
那么病历写错了又该怎么办?想要顺利获得理赔又有什么注意事项呢?
1. 理赔时,保险公司是如何调查既往病史的?
一般来讲,保险公司有3种方式获知投保人的既往病史:调查社保就诊记录、调查医院门诊住院记录、调查同业的投保和理赔记录,我们这里只讨论下前两者。
▲社保记录
最简单最直接的手段,就是了解社保记录。我们的社保卡详细记录了大家的报销即消费记录,包括门诊信息,住院信息。
如果发现有相关就诊记录,如高血压,糖尿病等。就是理赔的很大的隐患。
所以,大家的医保卡,不要随便借给被人刷。最好多保留几年体检数据,万一医保卡曾经外借过,还可以用历史数据自证清白。
▲医院住院门诊
从2017年的4月1号起,我国就正式实施了电子病历试行管理规范,一般门诊的病历是不少于15年,住院病历是不少于30年。
病历详细的记录了客户的基本信息,病程记录,还有护理记录,医嘱单来做为对病人病情的客观反映,这些记录相互验证,相互制约。
2. 病历写错了怎么办
病历若出现书写错误,需要按照《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号,2010年3月1日施行)修改:
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
可见,若情况属实,病历书写有误还是可以修改的,一般有以下两种处理方式:
第一,找主治医生
最省时省力的一种,如果发现病历有错,及时找到主治医生说明情况,一般情况属实,医生大都愿意修改,按照《病历书写基本规范》,在错误处进行修改,修改后经由上级医务人员审查,最后加盖医院公章。
第二,找医务处
医务处有负责医疗安全管理,接待患者投诉、处理医疗纠纷的职责,倘若主治医生并不承认有错或其他原因无法更正,那么,可以再来找医务处沟通处理。最糟的情况就如案例一般,对薄公堂。
以上仅供参考,由于各个保险公司对于病历书写有误的处理办法各不相同,如果遇到还需第一时间和保险公司核赔确认核实。
3. 为了顺利理赔,在医生填写病历时有何注意事项?
为了后续的保险理赔不出乱子,建议从进医院开始,就要留意医生所写的病历;请一定要告诉医生以下几点:
(1) 告知有商业保险。
(2) 若由意外造成的,一定要医生将意外事由写进病历本(真实,不可欺骗)。因为如果由第三方造成的伤害,由第三方赔偿。
(3) 最好去二级以上公立医院,这个很重要,私人诊所是没办法报销的。
(4) 如果不确定是否存在“先天性的”、“慢性病”、“长期患有”等疾病,请不要随便肯定的回复。(5) 医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据,请谨慎填写和保存。
写在最后
当我们不舒服去医院看病时,都希望自己能够得到快速和准确的治疗,因此对医生往往是毫无保留的,想到什么就说什么,确定的说,不确定的也说。
但是为了避免以后麻烦,在医生诊疗时,我们要尽量避免不确定的描述,比如之前好像测过血压偏高,家族好像有遗传病,这些都有可能被记录下来,影响之后的理赔。
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