一般正常投保,出险之后只要提交诊断书及相关材料,都可以按照合同约定顺利获得理赔。但对于以下几种情况,保险公司的调查员即会展开调查:
1.投保后短时间内就出险,比如说去年投保,今年就出险,或者刚过等待期就出险。
2.理赔时提交的病历,上面已经写了有既往史,做过手术之类的,有明显的证据。
3.有异常的投保行为,比如短时间内大量投保或者投保额度很高的。
那么遇到需要调查的保单,保险公司是怎么调查的呢?
如果投保人骗保嫌疑很大的话,那么保险公司会要求进行全案调查,主要会包括6大板块:
面访当事人:与当事人进行面谈,如果案件比较复杂的话,走访的对象可能还会涉及当事人的亲朋好友邻居等。会按照一定的模版进行询问,记录,录音。
走访就诊医院:调查员会去患者就诊的医院去调取门诊病历和住院病历。
调查医保记录:调查员会去社保局,看看患者之前的报销记录,里面可以看到之前买过什么药,花了多少钱,在哪里花的,这一步主要是为之后指明调查方向。
社保就医记录包括医保就医记录、工伤保险报销记录、政府福利类的医疗保障报销记录等记录。社保就医记录可以说非常详细,包括了就诊日期、就诊医院、就诊病症等,甚至是治疗时我们用了哪些药、使用了什么医疗器械都记录得非常清楚。
周边医院走访排查:根据医保记录,去曾经就诊过的医院进行排查搜索,看看有没有带病投保的记录。 医院早已习惯这些调查了,只要我们出示证件,一般都会很配合,住院门诊记录,某个科室的检查报告,都能够调取出来。
体检机构排查:对商业体检中心进行排查,难度相对于医院会比较大,他们一般不怎么配合。但是公估公司的一些调查员是有人脉的,只要他们想查,就会有办法。前些日子有个因为商业体检中心信息外泄,导致客户被拒赔,原因就在这里。
商业保险排查:这一步是最简单的,有相应的软件,经过身份认证后,就可以查到这个人在各家保险公司买的各种保险。这一步主要是看看这个人有没有异常的投保行为,比如发病前突然集中采购了一大堆保险,支出的保费和自己的收入完全不匹配等等。
总之就是,对于嫌疑重大的保单,保险公司的理赔调查非常全面,甚至还覆盖到体检中心这种平常人不会注意到的点。
最后想说,我们买保险,买的是保障而不是风险,做好健康告知、既往病史不要隐瞒,把拒赔的风险消灭在投保的时候,这样才是明智的选择。
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