寿险核赔

一、寿险核赔的定义 ? 寿险核赔是指保险事故发生后，应保险关系人给付保险金的请求，保险人以法律规定和保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为和过程。 ? 就保险金的给付性质而言，由于人的生命和身体是无价的，所以人身保险虽然无保险金额，但保额只是当被保人发生保险事故遭受伤害或死亡时，由保险人给付的约定保险金，帮助被保险人弥补由此产生的经济困难。基于人身保险是给付性的，所以就人身保险而言，用“给付申请”及“给付”代替传统上的用语“索赔”和“赔偿”更为明确、严密、恰当，但在实践中，由于传统实践的习惯，我们有时仍称为“理赔”。 ? 在我国，人寿保险的索赔时效为五年，其他保险索赔时效为两年，也就是说，超过索赔时效，请求权消失，法律不再保护。 ? 二、理赔的作用 ? 理赔是保险公司履行保险合同义务、承担保险责任的具体体现，也是被保险人获得实际的保险保障和实现其保险权益的必经途径。其质量直接影响保险公司的信誉及业务发展，是寿险公司形象的具体体现，就公众而言，通过理赔可以认识保险的作用，确认保险公司的信誉。 ? 三、理赔的宗旨 ? 理赔的宗旨不仅是提供高品质的服务，在本质上，它要是让主顾得到其应得的保障。 ? 四、寿险理赔的原则 ? 寿险理赔应遵循以下原则： ? 1、从实原则 ? 从实原则指从事实和证据出发，判定事故的性质和原因，以条款和法律为基准，认定保险责任的归属与范围。 ? 2、公平原则 ? 指公正维护公司与主顾双方的正当权益。 ? 保险公司扮演的是一个保险基金的善意管理人的角色，必须维护主顾与公司双方的正当权益，如不遵守公平原则，则可能诱发道德风险或导致公众对保险管理机制的怀疑，有悖于业务发展的初衷。 ? 例如，大连一案以死去六年的人为被保人签具保单，一年后说被保人死亡，进行保险索赔。经过调查，拒绝赔偿。 ? 3、效率原则 ? 在确定了保险责任以后，客户最希望的就是快点拿到给付金，合理而迅速的理赔有利于对被保险人及其受益人的及时保障，同时树立保险人优质服务的形象。 ? 理赔应注意时效性，通过追求适当的工作流程和给付方式，改善对客户的服务，提高竞争优势。 ? 五、寿险理赔的程序及所需单证 ? 理赔是售后服务的重要内容，由于保险合同是射幸合同，即出险与否和何时出险都不可预料，突然出险往往导致客户没有心理准备，对理赔手续也不甚了解，第一反应就是问业务员，往往需要业务员协助办理手续。所以，作为业务人员要为客户提供良好的售后服务，也需要了解理赔的相关程序。 ? 1、立案及出险检验 ? 保险人在接到出险通知后，首先对通知事项予以登记。而后初步审查保险单证，确认无误后，进行立案，并根据保险事故的性质特点，酌情派公司的理赔人员，或聘请具有法定资格的勘察、评估机构的有关专家，对事故现场进行查勘，作好相应的查勘记录，并请被保险人在记录上签字。同时，收集有关资料，必要时对现场进行拍照、摄像。 ? 保险法第21条规定，业务员应清楚下列事项，进行报案： ? (1)直接报案人的姓名、电话及与被保险人的关系; ? (2)被保险人姓名、投保险种、保额、投保日期、保单号码; ? (3)出险性质、日期、地点; ? 2、审核索赔单证 ? 对被保险人、受益人提出的索赔，理赔人员须及时审查其提供的索赔单证和资料，看是否符合合同约定的要求，对不完整或不充分或不符合约定要求的单证和资料，应及时通知被保险人、受益人补充提供。 ? 客户申请理赔，一般根据保险险种、事故情况的不同须出具不同的单证，一般需出具的单证有： ? (1)给付申请书(由客户亲笔签名填写) ? (2)保险单、保险凭证或批单正本 ? (3)被保险人身份证明材料 ? (4)保险事故证明及损害结果证明 ? 例如，伤残程度认定书，伤残证明，交警、责任认定书，事故证明书，死亡证明(一般由医院或公安机关出具)，火化证明，销户证明等等。 ? (5)各种原始费用收据、清单 ? (6)其他有关的原始单据和证明材料 ? 3、核定责任 ? 保险人经过对事实的调查与核实，依据保险合同审核确定是否属于承担责任的范围。如果是，则应确定赔偿或给付保险金数额。 ? 主要有以下几个步骤： ? ●审核保险合同的合法性及有效性 ? ●审核被保人及受益人状