什么情况下保险理赔会遭拒？理赔有哪些讲究？

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对消费者而言，理赔难一直是个老大难问题。投保人通常认为，自己购买了保险，只要发生相关意外，保险公司就都会赔偿。但现实生活中，无论是车险、意外险、健康险还是大病险，保险公司拒赔的案例和纠纷都不少。从消费者角度来说，大家首先要有一个概念，保险并非有险必保，也并非有保必赔。并不是所有的事故都可以获得保险公司的赔偿。那么，什么情况下的理赔会被保险公司拒赔？拒赔又到底是如何造成的呢？

 1.案例：2003年11月30日，张红（化名）与某寿险公司签订了一份重大疾病定期保险合同，被保险人是王刚（化名，张红的丈夫）。2007年12月9日，王刚被查出患有肝癌，后张红要求保险公司理赔。保险公司则拒绝赔付保险金，同时决定终止保险合同，理由是张红“过失未如实告知”。但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者，自己并不存在故意或过失。但在庭审时，保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录。

点评：业内人士介绍，目前80%以上的拒赔都因没有“如实告知”引起。在签订保险合同中，投保人未能履行必要的告知义务，以致引起纠纷，甚至导致无法获得赔偿。

消费者在购买寿险或健康险产品时，投保书上通常都有“健康告知”一栏，要求被保险人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知。根据《保险法》规定，投保人或被保险人故意或因过失未进行健康告知的，足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的，保险公司有权解除保险合同。而一旦出险，保险公司也多以“带病投保且未如实告知”为由拒绝理赔。

 2.案例：刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险，当年9月初，刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时，听说隔壁邻居因为胃炎住院，最后得到保险公司3000多元理赔款，觉得保险很好。于是，她也马上向保险公司申请了理赔。最后，收到了保险公司的拒赔通知书，上面说：“刘先生投保的险种为终身寿险，保险责任中不含医疗保障。”

点评：种什么花，得什么果。买什么样的保险，承担什么样的责任。由于没有搞清手中所持保单的保险责任，而向保险公司索赔，但最后遭拒的情况也比较多见。

每一份保险都有自己特定的保险责任，保险并不是万能的，并不是“百险皆保”，买保险不能望文生义。作为一个理性的消费者，在买保险前一定要看清楚保险的理赔范围，知道出险之后什么能赔、什么不能赔。

3.案例：喜欢水上运动的柳先生和朋友相约前往海边冲浪，在出发之前，他和朋友各自购买了一份短期旅行意外险。不幸的是，由于安全装备有限，在冲浪进行过程中，柳先生突然掉入水中，因未能及时施救，且水比较深，最终柳先生溺水身亡。事后，柳先生家人到保险公司索赔时，保险公司做出了拒赔的决定。拒赔理由为，柳先生购买的意外保险承保范围中，攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失均属于保险公司免责条款。

点评：免责条款是指保险合同中的除外责任，又称责任免除。指保险人依照法律规定或合同约定，不承担保险责任的范围。当前市场在售的大部分险种都设有一定的免责条款，比如，车险中的酒驾、肇事逃逸，寿险中的两年内自杀以及上述旅行意外险中的“高危运动”等。如出险事故属于责任免除条款中已明确列明不赔付的项目，保险公司就会明确拒赔。

对于保险消费者来说，在投保前一定要看清免责条款的相关描述，如条款中部分专业概念、术语理解不清，一定要向客服人员进行咨询，最大限度地避免日后纠纷，保护自己的权益。

4.案例：2010年3月26日，退休教师老章为自己购买了一份终身寿险，附加终身重大疾病险。到了当年5月，老章被确诊罹患胃癌，老章和其家人立即向保险公司索赔，但却被保险公司告知不承担保险责任。拒赔原因为老章的保单虽然在3月26日已生效，但还有180天的重大疾病观察期，对于观察期内罹患的重大疾病，保险公司不承担保险责任。

点评：保险公司到底赔不赔钱，很多时候还与保险期限有关。保险事故发生时，要看保险合同是否有效，是否在等待期（观察期）内，是否在保障期内，进行索赔时，是否还在索赔时效内，这些都与保险公司是否赔钱有直接关系。

具体到医疗健康险而言，这类险种常有免责期（或观察期、等待期），即保险合同生效后，还需一段观察期。一般而言，疾病住院险多为30天，重大疾病险是90天或者180天。如果在上述保险合同约定的观察期内罹患重大疾病或者病逝，保险公司不予理赔。

5.案例：2009年10月底，刚刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔，要求对其30多天的住院费用、医疗费用进行理赔，共计13308元。不过，让他没有想到的是，保险公司拒绝赔偿，理由是彭先生未及时缴纳保险费，保单已经中止。

点评：根据新《保险法》规定，合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，投保人自保险人催告之日起超过30日未支付当期保险费，或者超过约定的期限60日未支付当期保险费的，合同效力中止。保单中止后发生的保险事故，无论是否属于保险责任，保险公司均可以拒赔。

保单中止并不等于保单终止，还是有“复活”的可能。只要投保人重新足额缴纳保费，被中止的保单就能复效。人身险保单2年内都可以复效，超过2年不缴纳保费的，保险人有权终止保单。

6.案例：王先生自行驾车到外地出差，沿途因不小心撞上石块导致水箱漏水。情急之下，王先生就近找了一家修理厂修好车辆继续赶路。几天后出差回城才想起报案，但保险公司以王先生没有及时报案和自行修复为由拒绝赔偿。

点评：按照大部分车险的合同规定，在发生保险责任范围内的事故后，被保险人应采取合理的保护、施救措施，并立即向公安交通管理部门报案，同时要在48小时内向保险公司报案。此外，发生保险事故后未经保险公司核定损失，被保险人不得擅自对车辆进行修复。否则保险公司有权重新核定，直至拒绝赔偿。

因此，在发生车险事故时，车主切记不要擅自对车辆进行盲目修理，要等保险公司定损后再行修理。此外，无论投保何项险种，在发生需要向保险公司索赔的情况时，都要及时联系保险公司客服，如超出合同规定的索赔时间，则保险公司有权拒绝赔偿。

7.未提供必要材料拒赔

案例：2009年5月，43岁的陈先生因一场突如其来的交通事故造成了手臂残疾，事故发生后，陈先生首先想到的就是曾经投保的一份保额20万元的意外伤害保险。于是，他带着身份证明、病历单、出院证明等向保险公司提出索赔。不过，理赔之路遇到了一些小麻烦，保险公司告诉陈先生，他还需要提供意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。

点评：保险事故发生后，要得到保险公司理赔，投保人、被保险人或者受益人应当提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，这对保险公司核赔工作会起到关键作用。因此，大家不妨在申请理赔前，对保险合同中理赔条款做个了解，必要时致电保险公司核赔部门，对自己所需搜集的材料弄清楚。

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