详解重疾险

一名男子一手拿着菜刀、一手提着汽油，在保险公司营业部门口讨要保险理赔，这是今年6月发生在深圳的一起“菜刀汽油索理赔”的保险纠纷。据了解，其妻于2011年5月12日在某人寿深圳分公司为自己投保了一份重大疾病保险，保额为10万元。今年5月，其妻在门诊检查被确诊为“心律失常、阵发性室上性心动过速”，该男子以投保了重大疾病保险为由要求该保险公司理赔，却被该公司以该疾病不属于保险合同约定的保障范围而拒绝赔付。在健康保险产品中，重大疾病保险是最容易引起纠纷的险种，而在发生的保险纠纷当中，该险种的纠纷又是最难以认定和处理的。这与以下两个因素有关：1：保险公司从控制自身风险、基于精算原理与保险医学出发，在保险合同中添加了各种形式的限定性条款，以保持其自身的商业利润；2：广大消费者并未真正的理解和认识重大疾病保险的实质，仅从字面上理解重大疾病保险，从一开始就产生了一个不符合该产品实质的虚高期待。诚如上段所言，重大疾病保险是保险纠纷的重灾区，这样的纠纷不仅仅只在深圳上演，我们要怎样更好的了解此险种呢？重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病，并达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，给付保险金的健康保险产品。其目的是为病情严重、药费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种，该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时，保险人才履行给付保险金义务。为准确理解重大疾病保险，先弄清楚何为疾病、何为重大疾病显得尤为必要。首先，对于疾病的理解，要注意保险法意义上的疾病与医学意义上的疾病之间存有差异。保险法意义上的疾病，具有以下特征：一是疾病由身体内部原因引起，外部原因如车祸、人为伤害等不属于疾病保险的疾病范畴，而仅属意外伤害保险。二是疾病是后天所患非先天所患，比如先天性心脏病就不属于保险法上的疾病，保险法意义上的疾病是在保险合同订立时必须尚未患上的疾病。三是疾病的发生是偶然的结果，非自然发生或者必然发生的，如老年性痴呆症等，因为保险合同是射幸合同，保险事故的发生应具有不可预测性，保险保的就是这种偶然性。其次，对于重大的理解，即哪些疾病属于重大疾病。保险法上的重大疾病与医学上的重大疾病不是同一个概念。简单的说，重大疾病本就是一个保险法上的专门术语，而不是一个医学术语。从医学角度来讲，疾病的发生和法则并没有一个截然可分的阶段，在医学诊疗过程中哪些疾病属于重大疾病，这个疾病严重到什么程度就属于重大疾病，在概念上是模糊的。