工伤认定申请书详情

工伤认定申请书

申请人　XX女/男XXXX年XX月XX日出生XX族XX省XX县XX镇XX村XX组人住XX市XX区XX街身份证号码　XXXXXXXX联系电话　XXXXXXXXX。

被申请人　XX市XX区XXXXXX饮食店地址　XX市XX区XXXXXXXX 法定代表人　XXXX联系电话　XXXXXXXXXX。

请求事项　 请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由　 申请人是XX市XX区XXXXX公司职工于XXXX年XX月XX日被招入该公司担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟申请人在该店内摔倒致使申请人XX受伤。申请人受伤后立即在XXXXXX医院治疗诊断为XXXX后转入XXXXXX医院治疗仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定申请人的受伤属于工伤鉴于被申请人认为不是工伤特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

广州市番禺区劳动和社会保障局

申请人

年 月 日