目前,我国大部分城市的门诊慢性病范围都有了扩大,有的已经达到26种。门诊慢性病是指治疗周期较长、病情相对稳定、短期内无法治愈的疾病,包括恶性肿瘤、尿毒症等。门诊慢性病最新政策对慢性病的认定、慢性病补助标准都有了规定。下文将为您详细介绍。
门诊慢性病最新政策
1. 慢性病起付标准:300元;
2. 慢性病报销比例:按低档标准缴费的成年居民报销比例为50%;未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为60%。
3. 恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药门诊治疗费用报销不设起付线,按低档标准缴费的成年居民报销比例为70%,未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为80%。
4. 尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药年度费用报销限额标准:按低档标准缴费的成年居民限额为6万元。未成年居民和按高档标准缴费的成年居民限额为8万元。
门诊慢性病认定标准、补助标准
序号 | 病种 | 认定标准 | 补助标准(元/人、年) | |
名称 | 成年 低档 | 未成年人及成年高档 | ||
1 | 高血压合并症 | 病历显示既往有高血压病史,同时伴有以下一个靶器官损害的可以认定。如:左室肥厚(心电图、X线或超声心动图等显示)、心肌缺血(心电图显示ST—T段下移≥0.05mv)、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视网膜动脉狭窄、眼底动静脉交叉或有铜丝、银丝样改变。 | 800 | 1200 |
2 | 冠心病 | 1、心电图或超声心动图显示明显心梗或房颤、频发室早等严重心律失常改变的; | 1300 | 1800 |
2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达75%以上; | ||||
3、Ⅰ度或Ⅰ度以上心衰; | ||||
4、安装**起搏器、实施冠状动脉支架植入、搭桥手术的(免检)。 | ||||
结合临床症状,具备前3项中任意2项或第4项的可以认定。 | ||||
3 | 风湿性**病 | 1、有风湿性**病住院病史资料; 2、超声心动图显示**瓣口面积<1.5c㎡或有Ⅰ度或Ⅰ度以上心衰; | 700 | 1000 |
3、实施**置换瓣膜手术的(免检)可以认定。 | ||||
结合临床症状,具备前2项或第2项的可以认定。 | ||||
4 | 脑血管后遗症 | 1、有颅内外血管闭塞引起的单侧肢体肌力0-3级改变; 2、相关辅助检查(如头颅计算机断层扫描、头颅磁共振、血管影像、单光子发射计算机断层扫描、正电子发射数字扫描、加强CT等)提供相应的病变征像。 | 1300 | 1800 |
以上2项同时具备的可以认定。 | ||||
5 | 糖尿病合并症 | 1、心电图或超声心动图显示心肌缺血ST—T段下移≥0.05mv或左室肥厚; 2、CT或MRI报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症; | 1800 | 2300 |
3、尿常规检查尿蛋白(++)或(++)以上; | ||||
4、眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上; | ||||
5、周围血管病变,肢端破溃、渗出; | ||||
6、胰岛素依赖型糖尿病(I 型糖尿病)。 | ||||
有糖尿病病史,以上6项中具备第6项或具备1-5项中的两项可以认定。 | ||||
6 | 慢性肾小球肾炎 | 1、有完整慢性肾炎病史资料; | 1100 | 1500 |
2、尿常规显示蛋白尿(++)及(++)以上或伴有血尿; | ||||
3、临床表现有高血压、水肿。 | ||||
以上3项同时具备的可以认定。 | ||||
7 | 慢性肾功不全失代偿期 | 1、有完整的慢性肾病病史资料; 2、肾功能失代偿期(氮质血症期),内生肌酐清除率(Ccr)≤50ml/min或血肌酐≥186umol/L。 | 2800 | 3300 |
以上2项同时具备的可以认定。 | ||||
8 | 肝硬化 | 1、肝功能检查显示白蛋白低于35 g/L(溴甲酚绿法)、白/球比例倒置或谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)异常;肝功胆碱酯酶低于4300U/L; | 2000 | 2500 |
2、血常规检查显示白细胞低于4×109/L、血小板低于100×109/L; | ||||
3、B超或CT检查显示肝硬化、脾≥4.2cm、门脉内径≥1.3mm或脾切除的; | ||||
4、肝功能检查显示白蛋白低于32 g/L。 | ||||
以上4项具备第1、2项和3、4项中的任意一项可以认定。 | ||||
9 | 肺结核进展期(有效期二年) | 经细菌学、X线及纤维支气管镜或CT等检查显示排菌或空洞的可以认定。 | 1000 | 1200 |
10 | 慢性病毒性活动性肝炎 | 1、肝炎病史一年以上,B超提示慢性肝损伤; | 1800 | 2200 |
2、谷丙转氨酶(ALT)测定>80U/L(紫外-苹果酸脱氢酶法测定),且有临床症状的; | ||||
3、检测各类型肝炎病毒标志物提示病毒复制并具有传染性(DNA>103/L或乙肝六项大三阳)。 | ||||
以上3项同时具备2项的可以认定。 | ||||
11 | 类风湿性关节炎 | 1、有确诊类风湿性关节炎的病史资料,症状超过6周以上; 2、血清类风湿因子阳性; 3、手部或其它小关节X线检查见关节严重破坏、脱位、畸形。 以上3项具备第3项和前2项中任意1项的可以认定。 | 1200 | 1500 |
12 | 强直性脊柱炎 | 1、CT显示骶髂关节Ⅰ期或Ⅰ期以上改变; | 1400 | 1800 |
2、ALA-B27阳性; | ||||
3、外周关节改变。 | ||||
具备第1项或同时具备第2、3项的可以认定。 | ||||
13 | 股骨头坏死保守治疗 | 1、有髋部外伤史或激素应用史,有酗酒、减压性工作史及代谢性疾病史; | 1800 | 2200 |
(有效期三年) | 2、髋部疼痛,呈持续性或间歇性,髋关节功能障碍,以内旋、外展受限为主; | |||
3、X线检查显示股骨头密度或股骨头扁平,间隙变窄,呈虫蚀样改变。 | ||||
以上3项同时具备的可以认定。 | ||||
14 | 慢性肺源性**病 | 1、有明确的慢性肺、气管、胸膜或肺血管等疾病病史资料; | 1100 | 1500 |
2、心电图显示电轴右偏,重度顺钟向转位,肺性P波,Rv1+Sv5>1.05mv; | ||||
3、超声心动图显示右心室流出道内径增大(≥30mm),右心室内径增大,右心室前壁增厚等变化; | ||||
4、符合肺气肿体征,心音剑突下明显P2>A2; | ||||
5、心动超声检查显示**EF≤50%。 | ||||
以上5项具备第5项和1-4项中任意3项的可以认定。 | ||||
15 | 帕金森综合征 | 1、有静止性震颤; | 1800 | 2200 |
2、有肢体强直症状; | ||||
3、运动障碍:写字过小症、慌张步态、面具脸、说话不清、吞咽困难等。 | ||||
以上3项同时具备的可以认定。 | ||||
16 | 癫痫 | 1、慢性反复发作性脑功能失调; | 1800 | 2200 |
2、脑电图尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等痫样放电; | ||||
3、经过诊断需长期服药的。 | ||||
以上3项同时具备的可以认定。 | ||||
17 | 精神分裂症 | 有明确完整确诊的临床住院病史资料。 | 1300 | 1800 |
18 | 心境障碍躁狂发作 | 有明确完整确诊的临床住院病史资料。 | 800 | 1100 |
19 | 心境障碍抑郁发作 | 有明确完整确诊的临床住院病史资料。 | 800 | 1100 |
20 | 双相障碍 | 有明确完整确诊的临床住院病史资料。 | 800 | 1100 |
21 | 支架手术后抗凝治疗 | **、脑、肾脏、四肢等血管实施支架术后,有明确完整确诊的临床住院病史资料。 | 2000 | 2500 |
22 | 系统性红斑狼疮 | 有明确完整确诊的临床住院病史资料。 | 1700 | 2000 |
23 | 慢性再生障碍性贫血 | 有明确完整确诊的临床住院病史资料。 | 2000 | 2500 |
24 | 血友病 | 有明确完整确诊的临床住院病史资料。 | 3500 | 4000 |
25 | 布鲁氏杆菌病 | 有明确完整确诊的临床住院病史资料。 | 2000 | 2500 |
26 | **增生异常综合征 | 有明确完整确诊的临床住院病史资料。 | 2000 | 2500 |
注:1、肺结核进展期和股骨头坏死保守治疗,到期后持最新诊断报告单申请慢性病体检。 |
门诊慢性病报销申请流程规定
1. 门诊慢性病每年集中审定一次,具体申报时间及审定程序由医保经办机构确定。
2. 申报材料包括:医疗保险门诊慢性病(特殊治疗)申请表、市(县)级医院诊断书、市(县)级医院住院病历复印件(首页、出院小结、与诊断相关检查报告单、手术记录)、身份证复印件。
3. 70周岁以上或严重行动障碍的申报人员,可不参加现场体检,由医疗专家根据申报材料认定。
4. 患有**搭桥术后、血管支架术后、**起搏器置入术后、风湿性**病换瓣术后、慢性再生障碍性贫血、血友病、精神类疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、**增生异常综合征等疾病的参保人员,可不参加现场体检,由医疗专家根据申报材料认定。
5. 恶性肿瘤、尿毒症及组织器官移植术后的参保患者,可以随时申报。
6. 申报人员对认定结果有疑义的,在接到认定通知一周内,可向市、县医保经办机构提出书面复查申请,市、县医保经办机构分别组织复查。
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