商业险可以补充医保吗

由于基本医保报销制度上存在的限制条件，如果患上重疾，在治疗过程中还是需要使用大量的特效药、进口药、进口器材等，实际上个人承担的比例还是很高的。而商业重疾险恰恰是一个补充的保障工具，因为商业重疾险的赔付规则是“定额给付型”。　2011年，上海市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额从7万元提高到28万元，“封顶线”以上的医疗费用，仍可由地方附加医疗保险基金支付80%。　这一政策，对广大参保人员而言，不异于一个好消息。那么，在基本医保“保障额度”如此大幅度提高之后，个人是否有必要投保商业健康医疗类的保险呢？如何投保才能更巧妙地弥补社会基本医保的不充足之处呢？　医保封顶线大幅提高之后，不少市民第一个反应是，既然医保能够提供的最高支付限额已经这么高了，这个额度基本上已经能达到目前大多数重大疾病的治疗费用水准，那么个人是否不再需要投保商业重大疾病险？这个思路其实是比较片面的。由于金额和缴费人数有限，基本医保这个“资金池”是有限的，而且消耗的速度还不低。为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费，我们的社会医疗保险报销制度中，会采用一定的限制条件。　社会医保通常都设有最低标准起付线，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自费，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付，上海市在职人员每次住院治疗的起付是1500元。　而商业重疾险恰恰是一个补充的保障工具，因为商业重疾险的赔付规则，是“定额给付型”，也就是说，一旦被保险人确诊为患上了保险合同中所约定的重大疾病，就可以向保险公司申请理赔金，与被保险人实际发生了多少医疗费用，没有任何关系，不存在赔付条件上的限制。　当然，相比社会医保对任何疾病的普遍适用性，商业重疾险的核赔标准，也就是前面提到的“确诊”条件，其实是比较严格的。只能针对合同约定的病种进行赔付，而且每个病种的定义比较严格，有较多的限制条件。这一点，消费者在投保前要特别注意。　也许还有读者会问，那么，费用报销型的商业医疗险还有价值么？以往，费用报销型的商业住院医疗保险也是市场的热点之一。但我们认为，随着越来越多的人被纳入社会基本医疗保险保障范围内，包括婴幼儿、少儿学生、自由职业者、没有工作的普通居民、退休老人、外来人员等等，社会基本医保正在朝“全覆盖”的目标越靠越近。因此，费用报销型的商业住院医疗险，价值的确有下降趋势。　因为，目前大多数医疗费用型保险，其承担的补偿责任，仍只停留在社保规定的报销范围内。大部分医疗费用保险合同约定，实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销，若已从社保或 其他社会福利机构取得赔偿，保险公司仅给付剩余部分。社保不能报销的(如排除在社保用药目录外的进口药、特效药、特护病房等)，商业保险同样不能报销。但是我们也注意到，部分保险公司开始推出“超越社保范围”的费用报销型医疗险，这类产品倒是能够弥补社保的不足。　所谓“超越社保”，就是其报销费不受医保范围限制，对于超出社保范围的用药和治疗项目，也可以给予一定的费用补偿。其条款约定，被保险人住院接受治疗后，实际支付且合理的住院医疗费用、病房费用、手术费用中的85%可由保险公司报销，且不受社保范围约束。该产品可在安泰的一款主险“家庭支柱保障计划”后附加购买。　还有一类商业医疗险产品，也可以弥补社保不能保障到的部分，那就是津贴型，或者补贴型医疗险。　　因为津贴型医疗险与被保险人到底花了多少住院费用无关，也不会去研究你所花的住院费用里哪些是社保范围内，哪些是社保范围外的。这类产品实际上是对生病住院后损失的收入损失进行了补偿。　目前市场上，新近有一类热点产品，就是高端医疗险，大部分产品保障范围可达全亚洲，或者全球。对于治疗地点、治疗费用，限制性条件是较少的，保额也相当高，最高甚至一年可达上千万元。当然，这类产品的价格也会比较高，一年保费大约需要一两万元。