成都医保启动第三方专家评审机制

为保证客观公正地保障医患双方利益，对基本医疗保险、城乡居民大病保险医疗费用审核、工伤医疗费用、工伤康复效果评价争议处理等各类医保经办争议问题的全覆盖，成都医保局决定启动第三方专家评审机制。下面小编给大家具体介绍下成都医保的新机制。

成都市医保局聘请700余名专家

成都市医保局启动医保经办管理第三方专家评审机制，牵头组建了包含700余名专家的第三方评审专家库，内设四个专业小组，达到对各类医保经办争议问题的全覆盖。通过组织评审，将建立解决争议问题的参照标准。

医疗保险经办管理第三方评审的适用范围包含：基本医疗保险、大病互助补充医疗保险、城乡居民大病保险医疗费用审核、稽核争议处理；工伤医疗费用、工伤康复医疗费用审核、稽核争议处理；工伤康复方案、工伤康复效果评价争议处理；生育保险医疗费用审核、稽核争议处理；企业、机关离休干部医疗费用审核、稽核争议处理；门诊特殊疾病医疗费用审核、稽核争议处理；医疗保险经办机构在开展药品谈判、协议管理等工作与定点（协议）机构的争议处理。新机制的适用范围基本达到对各类医保经办争议问题的全覆盖。

市医保局相关人士介绍，为开展医疗保险经办管理第三方评审工作，市医保局在医疗机构推荐和专家自愿报名的基础上牵头组建了包含700余名专家的第三方评审专家库，医疗技术专家均具备副高级以上职称且从事医疗专业时间超过6年，其中不乏梁宗安、王春晖、童南伟等知名专家和学术带头人。专家库内设四个专家组，医保政策专家组主要对成都现行各类医疗保险制度提供指导、咨询服务；医疗专业技术专家组主要对医疗专业技术问题提供技术咨询、评判服务；法律顾问专家组主要对现行政策、新政策涉及法律方面的内容提供咨询服务；药品谈判专家组主要对药品谈判专业技术问题提供技术咨询、评判服务。专家库将实行动态管理，专家每届聘期2年，期满后可以续聘。

市医保局相关人士表示，争议问题出现后，由定点医疗机构或参保人员提出评审申请，市医保局受理申请后组织第三方专家评审，原则上每季度组织一次。市医保局将选择相近、相关的申请评审问题组织专家进行集中评审。评审专家由市医保局根据评审问题涉及的医学专业，从专家库相应专业的专家中随机抽取形成专家组，开展评审工作。争议问题采取逐项讨论和表决的方式得出结论。评审结论作为解决争议问题的依据和处理今后类似问题的参照标准。

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