2019—2020年职工医保门急诊报销范围、比例、流程

城镇职工医保门急诊，报销细则：

一、门诊报销范围

已参加城镇职工基本医疗保险的个人，门诊紧急抢救医治的范围：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者;

二、门诊紧急抢救报销资料

1、个人身份证复印件;

2、抢救发票原件;

3、住院挂账发票(如急救后转住院需提供)复印件;

4、抢救病历(全套)复印件;

5、抢救费用清单(药品、治疗、检查单价医院盖章);

6、发票明细;

以上资料准备齐全后，由员工的公司社保经办人交单位所属医保中心，再由相关科室按照职工报销政策给予审核。

三、可直接挂账的门诊项目

城镇职工医疗保险可在医保定点医疗机构挂账报销的门诊项目有门诊11项特检特治项目;

支付比例：西安城镇职工11项特检特治项目统筹基金支付70%，个人支付30%;

项目明细：

1、CT(计算机体层摄影)和SPECT(单光子发射电子计算机扫描);

2、MRI(核磁共振显影);

3、**彩超;

4、TCD(经颅彩色多普勒血管检查);

5、电子胃镜;

6、结肠镜;

7、动态心电图;

8、高压氧舱 ;

9、体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石 ;

10、体外射频治疗前列腺肥大 ;

11、宫腔镜 ;

12、CTA(冠脉CT)。

属于报销范围的，选择定点医疗机构可直接挂账报销。

四、未挂账的解决方法

因特殊原因，未办理挂账手续，可联系单位经办人办理零星报销。

所需资料：

1、本人身份证复印件;

2、有效发票;

3、相关门诊病历及检查报告单复印件;

4、情况说明(本地非急诊，个人写医院未挂账情况说明)。

以上资料交给单位经办人统一办理，单位经办人填写《门诊特检特治及特殊病种报销汇总明细表》一式两份并加盖单位公章，单位汇总资料后交给单位所属的医疗保险经办中心审核。