【前方高能请注意！！！】常见医疗保险案例分享

"今天的寿险课堂给大家分享一些医疗保险案例，这些事件在我们的日常生活中很常见，希望大家仔细阅读，因为这个真的很重要。案例1：利用多人信息

伪造报销材料案情概述：2014年10月，某县医保经办机构工作人员在核查参保人员在安徽省某医院住院费用报销时发现，参保人员的住院号与实际信息不符。经核查，确定其医疗费用票据及清单等原始材料系伪造，即向公安部门报案，继而延伸核查有关人员已经报销的住院材料，发现三名亲属之间互相传授诈骗手段、伪造住院报销材料骗取城乡居民医疗保险基金。经初步核实，胡某某、孙某某、余某某3人利用其亲属的个人信息伪造虚假医疗费报销材料14次，涉案发票金额达54万余元，骗取医保基金21.28万元。处理结果：公安部门依法对三名犯罪嫌疑人刑事拘留。2015年7月，经人民法院审理，胡某某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年零一个月，并处罚金15万元；孙某某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，缓刑一年六个月，并处罚金1万元；余某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑二年，并处罚金1万元。案例2：伪造异地就诊信息
大肆骗取医保基金案情概述：夏某，2007年1月至2013年6月，参加某县职工基本医疗保险，2013年7月起转为失业职工缴费至2014年5月，2014年6月开始中断缴费。2014年10月，当地医保经办机构稽核人员在对夏某的就诊信息与南京某医院电话核对时，被告知无该人员住院信息，住院清单上的住院号也非本人，初步确定夏某提供的报销材料有造假诈骗嫌疑。稽核人员对夏某历次的报销费用进行了稽核调查。通过与杭州某医院和南京某医院多次联系，比对人员的住院发票、住院清单等材料，反馈确认无夏某住院信息；住院清单上的住院号也非本人，夏某提供的住院发票上收款人白某某也与该院的实际收款人姓名不符。夏某涉嫌伪造杭州某医院2012年9月21日至10月26日住院票据一次，票面金额62973.52元，骗取职工医保基金46235.58元；2013年9月至12月又涉嫌伪造南京某医院住院票据三次，共计票面金额213031.83元，骗取职工医保基金136276.83元。处理结果：某县医保经办机构向公安部门报案，要求协助调查，并提供夏某报销材料复印件等相关资料。经县公安局刑侦大队反馈，夏某涉嫌多地职工医保、农医保诈骗案件，因案情重大，已被逮捕。经人民法院审理，夏某犯诈骗罪，判处有期徒刑十三年。案例3：假借慈善名义
骗取医保基金案情概述：某市眼科医院为民营医疗机构，2006年5月成立，主要诊疗科目为各类眼病的治疗和屈光不正的矫正。2011年1月起，成为某市基本医疗保险定点医疗机构。2014年初，某市医保经办机构在对该院上传数据分析时发现：该院2013年白内障手术的住院病人数量明显增加，其中城乡居民医保住院病人数量骤增，医保经办机构随即启动稽核调查。经过外围走访，通过曾入院的参保人员了解该院实施的诊疗情况，结合医保系统中上传诊疗明细，主要情况如下：（一）2013年1月至2014年3月期间，该院白内障手术住院病人为300人次，其中城乡居民基本医疗保险参保病人243人次，发生总医疗费用133.49万元，医保基金支出75.56万元；职工基本医疗保险参保病人57人次，发生总医疗费用31.27万元，医保基金支出22.92万元，合计医保基金支付98.48万元。与2012年度住院23人次、医保基金支出6.94万元的情况有着天壤之别，接诊量大幅增加存有疑点。（二）调查中发现：2013年，该院谎称是“光明行”项目医院，以慈善总会名义到乡镇街道和社区为群众义诊，宣称个人不用花钱做白内障手术，吸引招揽患者到该院治疗。（三）该院实际未开展化验等检查项目，在患者手术治疗前，先安排其到区某医院进行心肺功能、血液化验等术前检查，患者刷卡后的自负费用由眼科医院承担，并虚开化验检查单据纳入患者在该院的住院费用中。（四）患者在该院门诊进行的白内障手术，均以住院病人形式进行医保刷卡，伪造了住院病历，开具虚假的药品使用记录，收取床位、护理等费用。
（五）以劣充好，违反物价政策。该院将无正规进货发票、实际进价约为350元人工晶体按2500元的价格进行结算。（六）费用结算时，欺骗患者将社会保障卡交与该院工作人员进行刷卡结算，而未将发票、费用清单、出院小结等材料交与患者，病人对发生的费用情况毫不知情。处理结果：根据掌握线索，区医保经办机构向公安机关报案，该院2013年以来，存在以虚假和免费名义招揽病人就诊、谎造住院病历、药品等诊疗项目骗取医保基金等行为，涉及医保基金98万余元。公安部门立案后刑拘了该医院的法定代表人，并对相关人员采取了控制措施。区人民法院经过审理，一审判处该医院法定代表人有期徒刑十年，两名相关工作人员缓刑。小编提醒您，请正确合理使用医保资源，违法违规行为是要受到惩罚的哦！"