雇员投保人身意外伤害保险合同

人身意外伤害保险中对意外残疾赔偿金的理赔一般规定为：被保险人自意外事故发生之日起 180 天内因同一原因导致身体残疾,且符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》 ( 以下简称《比例表》 ) 所列残疾程度,保险公司按表中所列给付比例及残疾给付说明给付意外伤害残疾保险金。
这个规定存在的困惑是,《比例表》对每一级伤残对应的伤残情形进行的是有限式列举,并不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残,而人身伤害的情况存在多样性,如果所受的伤残不在所列举的情形之列,是否就必然得不到赔偿呢?江苏省无锡市最近终审判决的一起人身保险合同纠纷案对此给予了否定的回答,该判决认为：即使伤残情况与《比例表》中的伤残情形不能完全对应一致,但只要伤残程度不低于《比例表》中的相应级别的伤残,就可以按表中所列给付比例获得该部分赔偿,否则有违公平原则。
保险条款虽约定了意外伤害残疾保险金的给付条件是被保险人所受的伤害需符合《比例表》所列的残疾程度,但因《比例表》所列举的残疾情况有限,而人身伤害的情况存在多样性,医务机构及医疗鉴定机构对受害人伤情所作的表述也无固定标准可循,故《比例表》并不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残。港务公司与某保险无锡公司签订保险合同的目的是为保障其员工在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿,且港务公司并非具有医疗专业知识的主体,故其无法预见其员工可能因所受伤害不在《比例表》列举的伤残情形之列而无法获得赔偿,因此将被保险人所受伤残情形限制在《比例表》列举情形之内并非港务公司签订合同时的真实意思表示。《比例表》仅可作为各类伤残程度与保险金给付比例之间关系的对应表,当被保险人的伤残程度达到《比例表》所列的某一程度时,适用相对应的保险金给付比例。
2007年4月,钱某所在的工程公司就其承建的沿海高速公路阜宁连接线(阜宁段)通榆运河大桥工程向无锡一财产保险公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险和附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险,每一被保险人意外伤害险的保险金为人民币20万元。2008年3月16日,在安装大桥主桥龙门架过程中,突遇大风,正在吊装的贝雷片发生晃动撞到已安装好的第一片贝雷片,造成其支架倾斜倒塌,致在高空作业的钱某随第一片贝雷片支架一起坠落,后经抢救无效死亡。钱某的家属即向法院提起诉请,要求该财产保险公司支付保险金20万元。而保险公司则以签字不是被保险人本人签字为由,根据《保险法》第56条规定拒绝理赔。
法院审理后认为,尽管在被保险人签字栏内的被保险人签字不是他们本人所签,但这类情况在实践中是非常多的。一般都是雇主为雇员签订保险合同,并负责缴纳保险费,受益人则是被保险人及其家属。并且制定《保险法》相关规定的本意是为了规避道德风险,防止被保险人的直接受益者借谋害被保险人来谋取高额的保险金。对此,保险公司也是清楚的,故其不能因为事后出现较大风险而反悔,推脱保险责任。
据此,法院判决该保险公司向钱某家属支付保险金人民币197万元(其中约定的3000元绝对免赔额已扣除)。面对钱某家属拿到保险金的喜悦,受理此案的法官说：“我们在遵循法律条文进行审判的同时,但更应当顺延着立法的精神内涵真正去为民办好案,办实案。”