[保险]南宁医疗保险待遇结算相关政策(2)

1．体外振波碎石治疗、高压氧治疗、医用直线加速器治疗、重症监护及抢救的CCU、ICU病房治疗；2．肾脏移植、心脏瓣膜移植、角膜移植、皮肤移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰岛移植；3．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工髋关节等体内人工器官的置换及安装,心脏搭桥术、心导管球囊扩张术；4．血液透析、腹膜透析；5．心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目；6．单项费用超过200元／次的治疗项目。参保人员因门诊或住院进行特殊检查和特殊治疗的费用,在统筹基金最高支付限额内直接由个人和统筹基金共同支付,标准如下：在职个人自付30％,统筹基金支付70%；退休个人自付15％,统筹基金85％。经批准转往统筹地区以外就诊的特殊检查和特殊治疗,统筹基金支付比例降低5%。因病情需要,在特殊治疗中使用人工器官、体内置入材料发生的费用,经社会保险经办机构批准后,在统筹基金最高支付限额内直接由个人和统筹基金共同支付,标准如下：国产材料由统筹基金支付70%；进口材料由统筹基金支付50％。因病情需要,单项费用超过200元的医用材料（不含体内置入材料）,经市社会保险经办机构批准后,统筹基金参照特殊检查和特殊治疗规定支付比例结算。经批准的单项费用5000元及以上的诊疗项目,基本医疗保险统筹基金按50%比例支付。门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗的具体管理办法由市社会保险经办机构另行制定。参保人员医疗用血属于下列情形的可列入统筹基金支付部分费用的范围：（一）急性大出血（含术中大出血）、出血性休克等急危重症抢救用血；（二）大面积烧伤必须的血液治疗；（三）血友病及其它血小板功能障碍导致出血须成份输血治疗；（四）因疾病、化疗、放疗导致骨髓抑制或衰竭引起的血小板减少及粒细胞减少而导致出血或严重感染须成份输血；（五）其它血液成份缺陷导致出血（先天性或后天性FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ、FⅪ和FⅧ因子缺乏症）的血液治疗；（六）因疾病等原因引起骨髓造血功能障碍或严重贫血必须的输血治疗。
符合规定范围内的医疗用血费用（不含无偿献血可报销费用）,在统筹基金最高支付限额内直接由个人自付30%,统筹基金支付70%。参保人员在异地发生的符合规定的医疗费用应由个人先垫付,治疗结束后,持相关材料到社会保险经办机构办理报销手续。参保人员发生医疗费用,因特殊原因不能在定点医疗机构持医疗保险卡结算的,应自出院（门诊结算）之日起6个月内,持相关材料到市社会保险经办机构办理报销手续,逾期不予受理。
城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。参保人员缴费后,按以下规定享受城镇职工基本医疗保险统筹最高支付限额：
（一）参保单位职工缴费后,其基本医疗保险统筹基金最高支付限额内待遇按年度计算。（二）灵活就业人员缴费后,其统筹基金最高支付限额按年度累积计算,医疗终结时按缴费月数结算,年末按实际结算。年度连续缴费满12个月的,每人按支付规定可全额享受最高支付限额；缴费不满6个月的,按30％享受；缴费满6个月不满12个月的,按70％享受。下列范围发生的医疗费用,城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付：（一）在非定点医疗机构发生的（因急危重症在非定点医疗机构急诊住院的除外）；
（二）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的；（四）因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的；（五）未经批准在统筹地区外就医的；（六）在境外（含港、澳、台地区）就医的；（七）应当从工伤保险基金中支付的；
（八）应当由公共卫生负担的；（九）国家、自治区有关文件规定不予支付的其他项目及费用。