保险索赔案例分析：再次索赔却遭拒？

案例：2007年3月，罗女士为一家保险公司购买了一年意外伤害保险和附加意外住院保险。2008年1月，她因右侧髌骨粉碎性骨折意外入院，接受手术复位及钢针植入术。2月，她向保险公司申请索赔，并获准。2008年3月，保单到期，罗小姐没有续保。6月，她再次投保该保险公司相同险种，并在合同中约定"与右髌骨粉碎性骨折有关的住院、手术与治疗"责任免除，保单于2009年1月后生效。2008年12月，罗小姐为取出钢针再次住院，后又为医疗费用申请索赔，却遭保险公司拒绝。

罗小姐认为，她为同一家保险公司投保，由于同样的住院费用原因，在第一份合同中，保险公司已经履行了付款义务，在第二份合同中也应继续履行。保险公司认为，第二份合同明确规定，右侧髌骨粉碎性骨折有关住院、手术和治疗的豁免，因此公司可以拒绝赔偿。

解读：根据规定，保险事故是指保险合同规定的保险责任范围内发生的意外事故。在此基础上，保险人履行赔偿或给付义务是有条件的，包括：被保险人发生保险事故；保险事故发生在保险期间。只有当这两个条件同时满足时，保险公司才会赔偿或支付保险费，否则它可以拒绝支付或支付。

除此外，附加意外住院医疗险是对被保险人在合同有效期内，因为遭受合同约定的意外伤害而发生的住院医疗费用给予补偿的保险。就该险种而言，保险公司给付保险金需具备几个条件：意外伤害是被保险人发生住院医疗费用的近因；意外伤害属于该附加保险合同的承保责任范围；意外伤害发生在合同有效期内。

在上述情况下，罗女士的第一项政策从2007年3月到2008年3月有效，第二项政策从2008年7月到2009年7月有效。2008年1月，她因意外被送进医院，事故发生在第一份合同生效期间，并被保险单覆盖。因此，保险公司支付保险费。2008年12月，罗小姐因同样原因住院，可是由于意外伤害发生在第二份保单生效2009年1月前，且保单中有明确的责任免除约定，因此，保险公司据此拒付罗小姐第二次住院发生的医疗费用并无不妥。