深圳社保局网：少儿医保试行办法

深圳社保局网：深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法（节选）

1、本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）（以下简称本市中小学校和托幼机构）在册的具有本市户籍的少年儿童，和具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，以及具有本市户籍在市外定居的未满18周岁少年儿童，且符合国家计划生育政策的，应当参加住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）。

本市中小学校和托幼机构在册的非本市户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童，与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的，也应当参加少儿医疗保险。

2、本市中小学校和托幼机构参保人由市社保机构于每年9月统一征收少儿医疗保险费；具有本市户籍的未入学、入园或在市外定居的未满18周岁少年儿童，由其父母或其他法定监护人于每年9月持居民户口簿等有关资料到市社保机构办理参保和缴费手续。少儿医疗保险缴费标准为每人每年150元，其中少儿家庭每人每年缴纳75元，财政补助每人每年75元。

未在9月办理参保的，少儿父母或其他法定监护人可在其它时间到市社保机构办理申请参保手续，并自申请参保之日起第4个月办理缴费。少儿家庭在该少儿医疗保险年度的缴费标准是：
75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至本少儿医疗保险年度结束之月期间的月份）

财政在该少儿医疗保险年度的补助标准是：

75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至本少儿医疗保险年度结束之月期间的月份）

本市户籍的新生儿在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的，其缴费月数从其出生之月起计算。

3、经市社保机构核准，在少儿医疗保险项目中使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围，无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。

4、器官移植手术治疗的基本医疗费用按规定核准报销，其他费用不纳入基金支付范围。
器官移植范围包括：肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植。

5、参保人在少儿医疗保险定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，以及经市社保机构核准，在定点医疗机构进行白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用（以下统称大病门诊费用），列入基金支付范围，享受本办法规定的少儿医疗保险待遇。

6、参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或者每次大病门诊发生的基本医疗费用，在年度最高支付限额以内的，少儿医疗保险基金按以下标准支付：

5000元以下部分，少儿医疗保险基金支付80%；

5000元以上10000元以下部分，少儿医疗保险基金支付85%；

10000元以上部分，少儿医疗保险基金支付90%。

7、参保人有下列情形之一的，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇：

（1）在港、澳、台地区或国外诊治的；

（2）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

（3）自购药品的；

（4）因他人责任、本人故意行为或违法行为造成伤害的；

（5）因交通事故、医疗事故造成伤害的；

（6）国家、广东省、深圳市规定的其他情形。

8、参保人使用以下诊疗项目和医用材料，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇：

（1）挂号、会诊、特需医疗服务等服务项目；

（2）美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；

（3）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；

（4）非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；

（5）眼镜、义齿、助听器等康复性器具；

（6）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（7）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（8）气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（9）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（10）国家、广东省、深圳市规定的不予报销的其他诊疗项目。

9、参保人住院时有本办法第三十二条规定情形之一、以现金支付医疗费用的，报销时应向市社保机构提供以下资料：

（1）原始收费收据；

（2）费用明细清单；

（3）住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；

（4）疾病诊断证明书；

（5）本人少儿医疗保险证；

（6）父母或其他法定监护人的银行存折原件及复印件。

参保人因急病在市外医院住院的，还应在入院后1个月内，以电话、电子邮件等方式向市社保机构办理市外就诊登记手续。