江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法

大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上（4万元）的医疗费用（不含应自付费用）。凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0-4万元以下报销85%，4万元-8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

职工大病医疗保险的报销范围

职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2000元以上的部分（不苞括自费部分、个人负担部分）属于大病统筹基金支付范围，采取分档计算，累加支付的办法

• 1.2000元以上5000元以下的部分支付90%；
• 2.5000元以上1万元以下的部分支付85%；
• 3.1万元以上3万元以下的部分支付80%；
• 4.3万元以上5万元以下的部分支付85%；
• 5.5万元以上的部分支付90%。前款各项所称“以上”不含本数，“以下”含本数。

哪些医疗费用不属于报销范围：有下列情形之一发生的医疗费用不属于大病医疗保险范围：

• 1.未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）；
• 2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；
• 3.因交通事故造成伤害的；
• 4.因本人违法造成伤害的；
• 5.因责任事故造成食物中毒的；
• 6.因自杀导致治疗的；
• 7.因医疗事故造成伤害的；
• 8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法

大病医保费按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，主要由用人单位缴纳。大病医保的缴费费率为缴费基数的0.5%左右，缴费基数为统筹地区上年度社会平均工资。灵活就业人员参加大病医保，由个人按照所在统筹地区根据上述原则确定的费率和基数缴纳。此前已一次缴费参加大病医保的已关闭、破产、改制企业的退休人员（含内退人员）等维持原缴费水平不变，并按本办法规定享受大病医保待遇。

大病医保费原则上由用人单位（个人缴费部分由用人单位代收代缴）在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。灵活就业人员等由个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。允许关闭破产改制企业退休人员补缴大病医保费，关闭破产改制企业退休人员个人可按照自愿原则，以统筹地区当年大病医保筹资标准，一次性补齐此前欠缴年份的大病医保费后，享受当期大病医保待遇。

大病医保执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》等“三个目录”及相关规定，超出“三个目录”范围和城镇职工基本医疗保险相关规定发生的医疗费用，大病医保基金不予支付。

参保职工发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的，符合城镇职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，大病医保基金按照90%的比例支付。

大病医保基金年度内最高支付限额不低于15万元，其中职工基本医疗保险统筹基金支付不低于6万元。今后根据经济发展水平，相应调整大病医保待遇水平。

本办法自2012年1月1日起施行。本办法由江西省人力资源和社会保障厅负责解释。