城乡居民大病医保示范产品出炉 普惠+特惠步入实操阶段

年底将至，大病医保成为保险界当下最为热门的话题。9月19日，保监会召开了城乡居民大病保险工作会，预示着大病医保即将成行，而昨日也有报道称，大病医保的实施细则已经下发到各部门、险企征求意见，并有望在十一国庆节期间与大家见面。

记者昨日独家获悉，目前保监会已将A、B两款产品发至各保险公司，对投保范围、保险合同成立条件、保险责任、保险金申请与给付等做出明确说明。

在产品条款中，各地政府指定的部门为投保人，参保人、被保险人、受益人为当地城镇职工、城镇居民、农村居民和民政救助统一的城乡居民参保（合）人。

A款与B款最大的区别就在于保险责任的差异。参与产品开发讨论的人士解释，如果地方政府投保A款产品，那么在被保险人医疗费用超过基本医保支付限额后，保险公司按一定比例、一定限额对被保居民进行赔付，而不分具体病种；B款赔付则依据的是在A款产品主体框架基础上限定了特定病种。所谓特定疾病，是指保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上载明的疾病。

从A款内容来看，并没有约定疾病赔付，这意味着由于意外事故导致的住院治疗、特定门诊等也将有望获得大病保险的赔付。而B款在保险责任中明确了特定疾病，也就是说在特定疾病之外的医疗开支将无法获得保险公司的补偿。

保险专家分析，大病保险产品责任差别化，可能是出于两方面的考虑：一是考虑地方政府的承受能力，A款产品的适用及保障范围明显较B款产品要广，其保费应该相对较高，对于专项资金充足的地区，可以选择该款产品投保，而一些专项资金紧张的地区，可以选择B款产品；二是考虑到不同的市场需求，A款产品虽然适用范围广，但保障额度可能会相对较低，而B款产品虽然保障范围小，但保障额度可能相对较高。

在保险金的申请和给付方面，两款大病保险产品均指出，保险公司应及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料，并依据新保险法设定理赔时限，如收到资料和证明后，十日内做出核定；情形复杂的，将在三十日内做出核定；确定保险责任的，在达到给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务等。

值得一提的是，两款大病保险在遵循“保本微利、收支平衡”方面，明确设定了平滑机制和指标，建立风险调节基金。一旦大病保险的赔付超出了预定比例，超支部分将由风险调节基金和地方政府部门进行补偿，而如果节约超过一定额度将计入风险调节基金。风险调节基金由保险公司管理并定期向政府部门报告，仅用于超赔部分的补偿，不得挪做他用。

一保险公司团险负责人表示，目前示范条款仍在征求意见阶段，不过修改并不会太大。未来，各保险公司在招投标时将依据当地医疗保险经验数据及被保险人信息设计产品，其中将标注保险金额、保费、赔付比例等。

实际支付比例不低于50%

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》），要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”。

“城乡居民大病保险工作会”下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》（下称《通知》），从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。

《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。

《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下年度保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。

保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

“普惠”迈向“普惠+特惠”

保监会主席项俊波强调，保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险。他透露，保监会将适当减免监管费、保险保障基金，调整大病保险资本要求等降低大病保险运行成本。

另外，为了鼓励符合条件的商业保险公司积极参与并杜绝短期行为，按现行规定，大病保险的保费收入免征营业税；且一旦中标，合作期限原则不低于3年。

华泰证券分析师认为，大病商业保险工作的启动意味着，我国医保体系覆盖13亿人之后，要从“普惠”迈向“普惠+特惠”，即基本医保参保人员在无需增加新负担的情况下，对于患大病时产生的大额自付医疗费用，无论是医保政策内的个人自付费用，还是医保政策外的自费费用，都可以得到商业保险公司的“二次补偿”。虽然资金投入较少，但是可有效减轻大病患者家庭负担，杠杆撬动更多被压抑的需求释放。