苏州医保中心管理办法创新解读

苏州医保中心进一步完善了以基本医疗保险为基础、补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度，保障了本市全体社会成员的基本医疗需求，将有效地促进经济社会的和谐发展，从而使苏州成为全国第一个完全实现社会医疗保险覆盖城乡居民、人人享有医疗保障的地区。

苏州医保中心管理办法主要有以下几个方面的创新与特点：

一是参保范围和对象进一步扩大，从制度层面上统筹解决了医疗保险覆盖城乡居民的问题。苏州医保中心管理办法把职工基本医疗保险的范围拓展到社会医疗保险，将本市所有用人单位及其职工和其他社会成员包括失业人员、学生儿童（包括大学生）、城乡其他居民等，都纳入了社会医疗保险的覆盖范围。特别是将没有能力参加职工医疗保险的失业人员纳入居民医疗保险的参保范围，使社会医疗保险真正从制度上覆盖到城乡所有居民。

二是政策设计上更具人性化，将不同状态下的人员分别纳入相应的医保险种并可转换衔接。新办法根据以人为本的要求，对目前已纳入医疗保险的各类参保对象按制度进行整合，将不同状态下的不同人员分别纳入了相应的职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。还根据不同状态下的人员参保情况，明确了职工医疗保险与居民医疗保险不同险种医保关系的转换衔接办法，苏州医保中心管理办法真正实现了医疗保险对参保人员在时间与空间上的全覆盖。

三是医疗保障待遇进一步提高，体现医疗保障水平与本市经济社会发展水平相适应。在职工医疗保险待遇方面，再一次提高了退休人员个人账户，降低了地方补充医疗保险自负段费用，苏州医保中心管理办法提高了参保职工住院医疗费用报销比例；在居民医疗保险待遇方面，增加了门诊特定项目补助病种，提高了住院医疗保险结付待遇；在学生医疗保险待遇方面，首先是将大学生纳入了学生医保体系。对参加学生保险的中小学生和少儿增加了享受门诊医疗保险待遇；参保大学生可享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇，另外还提高了住院医疗保障水平和住院封顶线。

四是医疗救助资源得到了整合，对社会特困人群的医疗救助力度进一步加大。新办法明确了城乡救助对象、救助资金的来源和救助办法。医疗救助范围涵盖了国家、省政策规定的所有城乡困难人群。本市城乡符合医疗救助的对象，在按规定参加社会医疗保险时，个人免缴医疗保险费。另外，符合规定的参保特困人员，在本市定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇，为此，加大了对特困人员的医疗救助力度，苏州医保中心管理办法提高了特困人群的医疗救助水平。

五是医疗保险风险准备金制度建立完善，增强了社会医疗保险基金的抗风险能力。苏州医保中心管理办法提出建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出，财政部门审核后弥补，报同级人民政府备案。风险准备金的主要用途为：突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围人员伤害、急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。

六是相关法律责任得到了确定，医疗保险基金的安全运行有了基本保证。苏州医保中心管理办法明确了定点医疗机构和药店、参保人员、用人单位、有关部门及其经办机构的医疗保险法律责任、权利和义务，对医疗保险欺诈行为有了明确的界定、处理手段，对医疗保险违规违法行为等，都分别有了明确的处理办法、处罚标准和举报奖励标准，给劳动保障部门、公安部门和法院执法提供了依据，以保证医疗保险基金的安全运行。