广州医保报销比例不再“一刀切”

目前，“有病就去大医院”已经成为广州市民的习惯，而根据相关政策文件，到2016年，全市基层医疗卫生机构诊疗人次占全市总诊疗人次比要不低于53%。广州市明确进一步扩大基层与其他医疗机构之间的医保报销比例差距，引导“基层首诊”。广州市人社局有关负责人介绍，目前政策仍在制定当中，争取今年三季度出台，明年实施。

广州市人社局医保处负责人表示，目前政策仍在制定当中，由于基层医疗机构主要是门诊，所以考虑扩大报销比例的以门诊为主。据了解，目前门诊基层定点医疗机构有224家，而住院基层定点医疗机构有36家。

今年实施的《广州市社会医疗保险条例》明确，全市社会医疗保险分为职工医保和城乡居民医保，医保处负责人表示，正在制定的城乡居民医保政策中，已经有扩大基层医疗机构报销比例的内容，目前政策文件仍在“走程序”。至于职工医保，也正在考虑在门诊统筹中向基层医疗机构倾斜。

他表示，比例扩大多少目前仍未确定。按照目前政策，职工医保的门诊统筹比例中，基层医疗机构跟其他医疗机构相差20%，城镇居民医保差距更大，其中未成年人和在校学生有30%的差距，而老年居民和非从业居民在其他医疗机构并不能门诊报销。

值得注意的是，社保机构跟医疗机构的费用结算制度也会修订。现行的结算办法是2009年制定的，修订后的思路是坚持总额控制，复合型结算，按人头付费、按病种付费等方式都会有体现。据透露，新修订的结算办法估计会在本月内公开征求意见。

推行“基层首诊”和“双向转诊”

目前，“有病就去大医院”已经成为广州市民的习惯，而根据“1+3”政策文件，到2016年，全市基层医疗卫生机构诊疗人次占全市总诊疗人次比要不低于53%。

为此，广州将采取进一步扩大参保人在基层医疗机构与其他医疗机构之间就诊的医疗保险基金支付比例差距等多种方式，积极引导居民和参保人到基层医疗卫生机构进行首诊和就医。

“具体的比例差距如何相关部门正在研究制定”，胡丙杰说，“基层报销比例高，大医院报销比例低，以此来引导”。

据了解，广州市2013年在大医院看门诊的人均花费为236元/次，而社区门诊仅90元/次。若市民在基层就解决了病情，那么医疗费用会降低，也有助于解决看病贵的问题。

另一方面，若市民选择“基层首诊”后无法治愈，即可转到二级或三级医院继续治疗，待进入康复期后可再转回社区卫生服务中心，这就是“双向转诊”。

“即便如此，经过首诊之后需要转到大医院的病人，医保支付比例也要比直接到大医院的比例高，这样对总体医疗费用的控制是有效的，同时可以解决大医院人满为患、基层医疗卫生机构门可罗雀的问题”，胡丙杰说。