从“管医院”到“管医生”大邑把牢医保基金“闸门”

从“管医院”到“管医生”

7月3日，记者在大邑县人力资源和社会保障局看到全省首套医保医师资格认定考卷。通过4月份的这次考试，大邑县42家定点医疗机构的740余名医师通过了资格认证，并于6月底与社保局签订了医保医师服务管理协议，建立起诚信档案。

此举意在为医保基金管住“闸门”。“此后医师如果违规从医保基金中获利，将受到严厉惩罚。”大邑县委组织部常务副部长、县人社局局长胡成明说。

定义“医保医师”――破解医保基金管理难

医生的治疗行为，直接关系着医保基金的流向。“以前就曾经出现过病人已经死亡，但医保基金上的医药费仍在产生的情况。”大邑县社保局副局长杨敬东说，此前对于医师以权谋私、套取医保基金的行为，政府部门主要是对医院进行处罚，没有直接将医师纳入管理范围，“这难免使医保基金的管理存在漏洞。”

今年年初，大邑县人社局组织各大医院的相关负责人对这个问题进行讨论，出台了《大邑县基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理办法》，并划定了“医保医师”的范围：指定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格并有处方权的医师。“他们自愿申请，我们集中培训和考试。”据杨敬东介绍，此次通过资格认证的740余名医师几乎涵盖了所有大邑县定点医疗机构中有处方权的执业医师。

根据《办法》要求，只有医保医师才能给参加基本医疗保险的人员提供医疗服务。“这样一来，我们对医师的处罚将有据可依了。”大邑县人民医院医务科科长赵瑛说。如果医师违规开具处方、套取医保基金，将面临“取消医保医师资格”的处罚，这比此前医院自发实行的“罚款”、“临时停职”等处罚都有力度，“将使这名医师的业务量和收入乃至发展前景都受到极大影响。”

监督关口前移――管住医生手中的笔

“这其实是对医保管理进行了监督关口前移。”胡成明说，从单纯对医院进行管理，转而把管理关卡前置到了医生开具处方的笔上。“管好了这支笔，就管住了源头。”

大邑人社局与所有通过资格认定的医保医师签署了《大邑县基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议》，并为他们建立了公开的诚信档案，拟定了扣分细则。其中，将非基本医疗保险的病种、药品、医疗服务项目串换纳入医疗保险支付范围的，扣6分;为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取基本医疗保险基金的，扣12分。

根据《办法》，在协议有效期内违规累计扣分达到6分的，将被给予书面告知;累计达9分的，暂停医保医师服务资格6个月，达12分的，将终止协议，两年内不得从事医保医师服务。未取得和被取消医保医师资格的人员，定点医疗机构应不予安排有关医疗保险服务岗位;除急诊、急救外，县医保局拒绝支付非医保医师为参保人员诊治的相关费用。

此外，诚信档案还将与医师的年度考核、工资待遇、职称等挂钩。

目前，诚信档案的监管，主要以抽查处方为主。大邑县人社局表示，下一步将加大监督力度。“比如招募一些富有经验的监督协管员、定期请相关专家对监督人员进行培训等。”

不过，杨敬东也坦言，这套管理办法仍有漏洞：“如果一个医生出问题被处罚，他还能去其他区县当医生。”他期待“建立一套全市乃至全省的医保医师诚信档案”，如果医师因违规受罚，将在全省都无法从事医疗保险服务岗位，“这样一来，就很少有人愿意冒这个险了。”